Лимфоаденопатии у детей


Лимфаденопатия у детей: что это такое, причины патологии лимфоузлов

Эндокринолог высшей категории Анна Валерьевна

26165

Дата обновления: Август 2019

Увеличение лимфатических узлов – это тревожный симптом, указывающий на то, что в организме произошел какой-то сбой. Чаще всего это нарушение связывают с ослаблением иммунной защиты вследствие инфекционных патологий. Такое явление называется лимфаденопатией и требует внимания. Лимфаденопатия у детей может указывать на инфекционные процессы, но также выступает симптомом злокачественных новообразований. Разобраться в причинах патологии и подобрать оптимальную схему лечения может только врач.

Особенности нарушения

При снижении иммунной системы лимфатические узлы могут воспаляться

Увеличение лимфатических узлов – нормальная реакция организма на различные патологические процессы. Это объясняется тем, что лимфатические узлы являются важной частью иммунной системы. При снижении иммунитета они первыми реагируют на нарушения в работе организма.

Как правило, лимфаденопатию у детей связывают с инфекционными заболеваниями. Причем увеличение узлов в лимфатической системе не является самостоятельным заболеванием, а лишь специфической реакцией иммунитета на ухудшение работы всего организма.

По МКБ-10 патология обозначается кодом R59.

В большинстве случаев лимфаденопатия не опасна, однако требует внимания. Избавиться от проблемы можно только после выявления причины и грамотного лечения основного заболевания, которое повлекло за собой лимфаденопатию.

В теле человека расположено около 500 лимфоузлов. Все они могут реагировать на патологический процесс, протекающий в организме. Как правило, увеличиваются те узлы, которые расположены ближе всего к патологическому очагу. Например, при хроническом тонзиллите у детей наблюдается шейная лимфаденопатия, характеризующаяся увеличением узлов на шее. При воспалении мочевого пузыря увеличиваются узлы в паху, при патологиях ЖКТ – в брюшной полости.

В некоторых случаях могут увеличиваться одновременно несколько групп лимфатических узлов. Такую патологию связывают с системными заболеваниями, тяжелыми инфекционными процессами, онкологией.

Симптомы лимфаденопатии

Точная симптоматика зависит от того, какие лимфатические узлы отреагировали на нарушение в работе организма. Общие симптомы:

  • упадок сил и постоянная слабость;
  • повышение температуры тела;
  • головная боль;
  • ночная потливость;
  • ухудшение аппетита;
  • потеря веса.

Если узлы расположены поверхностно, как, например, паховые или подмышечные, увеличенный узел будет прощупываться как шишка. При этом пальпация бывает достаточно болезненна.

Увеличение внутренних узлов, например, грудных или брюшных, можно диагностировать только путем аппаратного обследования – УЗИ или МРТ. Это объясняется тем, что они расположены глубоко и прощупать их самостоятельно невозможно.

На увеличение лимфатических узлов всегда реагирует печень и селезенка. Эти органы увеличиваются в размере, что связано с ослаблением барьерной функции лимфатической системы и повышением нагрузки на печень. В некоторых случаях это ощущается как чувство тяжести и давления в области печени, но чаще всего этот симптом не имеет клинических проявлений и определяется посредством УЗИ.

Виды нарушения

Если патологию вовремя не лечить, она может обрести хроническую форму

Увеличение лимфатических узлов у детей классифицируется по трем признакам:

  • локализация патологического процесса;
  • характер течения;
  • количество увеличенных лимфоузлов.

Лимфатические узлы расположены по всему телу. Например, увеличение шейных узлов у детей называется лимфаденопатия шейных узлов. Патология может проявляться увеличением подмышечных, паховых, грудных, забрюшинных и других групп лимфатических узлов.

По характеру течения выделяют острую, хроническую и рецидивирующую формы патологии. Первично проявившееся увеличение лимфатических узлов на фоне инфекционных заболеваний – это острая лимфаденопатия. Если она не была вылечена, а причина не выявлена и не устранена, нарушение переходит в хроническую форму. При этом острые симптомы отсутствуют, но наблюдается постоянное увеличение узлов. Рецидивирующей называется лимфаденопатия, повторно поражающая те же лимфатические узлы спустя некоторое время после лечения.

По степени вовлеченности узлов лимфатической системы в патологический процесс различают локальную, регионарную и генерализованную лимфаденопатию. Локальным называется нарушение, при котором увеличивается один узел в определенной зоне. Регионарная лимфаденопатия диагностируется в том случае, если увеличены сразу несколько узлов в одной зоне. Так, односторонняя лимфаденопатия шеи является локальной, а двусторонняя – регионарной. Генерализованной формой считается нарушение, при котором увеличены узлы сразу в нескольких регионарных областях, например, на шее, в паху и подмышками. Полилимфоаденопатия у ребенка также относится к регионарной форме, если увеличены узлы одной области, или к генерализованной форме, если в патологический процесс вовлечены сразу несколько разных зон.

Причины увеличения лимфоузлов

У детей чаще всего встречается лимфаденопатия шейных узлов. Это нарушение является первым симптомом различных инфекционных заболеваний, включая ОРВИ и тонзиллит. Из-за слабости иммунной системы ребенка лимфоузлы практически всегда увеличиваются во время простудных заболеваний.

Причины можно разделить на несколько групп:

  • вирусные инфекции;
  • бактериальные инфекции;
  • грибковые заболевания;
  • опухолевые новообразования;
  • вакцинация.

Отдельно выделяют ряд патологий, которые сопровождаются увеличением лимфатических узлов.

Самой распространенной причиной лимфаденопатии у детей являются ОРВИ, грипп и тонзиллит. На фоне этих заболеваний сильно снижается иммунитет, поэтому увеличиваются шейные и подмышечные лимфатические узлы.

Вирусных причин патологии очень много – это детские инфекции (корь, краснуха), инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барра, вирус простого герпеса.

Среди бактериальных причин на первом месте стоят зоонозные инфекции. Это группа заболеваний, передающихся через укус животного – собаки, крысы или кошки. Существует несколько заболеваний и нарушений, основным симптомом которых выступает увеличение узлов лимфатической системы. Знание признаков этих болезней поможет быстрее поставить диагноз и начать лечение.

Инфекционный мононуклеоз

Мононуклеоз – это острое вирусное инфекционное заболевание, которое сопровождается лихорадкой, поражением ротоглотки и лимфатических узлов

В МКБ-10 болезнь можно встретить под кодом В27.0. Это вирусная патология, возбудитель – вирус Эпштейна-Барра. Симптомы заболевания следующие:

  • сильная слабость;
  • бронхит и трахеит;
  • цефалгия;
  • головокружение;
  • боль в горле.

Заболевание сопровождается значительным увеличением лимфатических узлов, достаточно часто они воспаляются. При пальпации увеличенных узлов чувствуется сильная боль. Также наблюдается увеличение селезенки и печени.

Эта болезнь не имеет специфической терапии, практикуется симптоматическое лечение и ограничение физических нагрузок.

Туберкулез

В зависимости от особенностей течения болезнь обозначается кодами А15-А19. Это заразное заболевание, вызванное палочкой Коха. Туберкулез обычно поражает дыхательную систему, однако бактерия может проникать и в другие органы и системы. Особенность патологии – длительное бессимптомное течение. Достаточно часто на начальных этапах специфических признаков нет, и увеличение лимфатических узлов долгое время может быть единственным симптомом. Как правило, при этой болезни увеличиваются грудные лимфоузлы, однако может наблюдаться подмышечная, шейная и паховая лимфаденопатия.

Своевременное обнаружение туберкулеза до появления острых симптомов (кашель, слабость и т.д.) значительно упрощает терапию, поэтому важно своевременно обратиться к врачу при увеличении лимфоузлов.

Корь, краснуха, ветрянка

При поражении организма инфекциями, происходит воспаление лимфатических узлов

Эти три вирусных заболевания объединяет то, что они встречаются преимущественно в детском возрасте. Взрослые люди ими практически не болеют, так как после эпизода заражения организм вырабатывает пожизненный иммунитет к этим инфекциям.

Корь по МКБ-10 обозначается кодом В05. Характерные особенности: высокая степень заразности (почти 100%), значительное повышение температуры тела (до 40-41 градусов), образование пятнисто-папулезной сыпи, поражение горла и верхних дыхательных путей.

Краснуха обозначается кодом В06. Отличается мягким течением. Типичные симптомы: умеренное повышение температуры тела (до 38 градусов), головная боль, пятна на коже, лимфаденопатия и фарингит.

При краснухе увеличиваются затылочные и заднешейные лимфоузлы, при кори – шейные и подмышечные, при тяжелых формах ветряной оспы наблюдается генерализованная лимфаденопатия.

Ветрянка обозначается кодом В01. Она проявляется образованием пузырьковой сыпи по всему телу и на слизистых оболочках, повышением температуры тела, общей слабостью. Сыпь сильно зудит; если ее расчесывать, существует риск образования мелких рубцов.

Диагностика

Заметив увеличение узлов лимфатической системы у ребенка, следует отвести его на осмотр к педиатру. Врач проведет физикальное обследование, соберет анамнез и направит на дополнительные анализы. Обязательно сдается анализ крови, мочи и кала. Это позволяет выявить скрытые инфекции и исключить паразитарные инвазии, при которых также могут увеличиваться лимфатические узлы.

Дополнительно может быть назначено УЗИ увеличенных лимфатических узлов, МРТ или рентгенография.

Принципы лечения

Лечение лимфаденита у детей базируется на терапии антибиотиками

Схема терапии зависит от причины лимфаденопатии, так как само по себе это нарушение не лечится.

Как правило, в 70% случаев причиной патологии выступают ОРВИ. В этом случае назначают симптоматическую терапию – противовирусные и жаропонижающие средства, иммуномодуляторы.

При бактериальных поражениях организма (тонзиллит, пневмония, туберкулез и т.д.) назначают антибиотики. Препараты подбирают индивидуально в каждом конкретном случае.

Детские инфекционные заболевания, такие, как ветрянка, не лечатся. При тяжелом течении болезни врач может порекомендовать общеукрепляющие и противозудные средства, в остальном же организм справляется с болезнью своими силами.

При увеличении узлов у грудничков необходимо сначала исключить прорезывание зубов, прежде чем начать лечение, так как такой симптом не всегда указывает на патологию.

Малыши первого года жизни могут сталкиваться с лимфаденопатией в ответ на вакцинацию, что также не является патологическим состоянием.

Оцените статью

(голосов: 5, средняя оценка 4.6 из 5)

☆ ☆ ☆ ☆ ☆

limfouzel.ru

Лимфаденопатия у ребенка: причины появления, формы, диагностика и методы лечения

Зашифрованная как R59, I88, L04 в МКБ-10, лимфаденопатия у детей встречается относительно часто. Термином принято обозначать состояние, при котором лимфатический узел (или группа таковых) становится больше размерами. Причины явления могут быть самыми разными – от кариеса до тяжелого онкологического заболевания. Для определения этиологии требуется обследование организма, ряд специфических лабораторных и инструментальных исследований.

Актуальность вопроса

Известно немало случаев, когда увеличенные лимфатические узлы были первым сигналом тяжелого заболевания. К примеру, довольно редко, но встречается у детей лимфаденопатия, в МКБ-10 код которой – B23.1, то есть генерализованная патология, объясняющаяся ВИЧ. Состояние стойкое, указывающее на опасность для жизни. В других случаях рассматриваемая проблема может сигнализировать об иных тяжелых патологиях, включая злокачественные новообразования. Из медицинской статистики известно, что во внушительном проценте случаев определение факторов воспалительного процесса требует многочисленных лабораторных анализов.

Была введена система классификации всех случаев на группы. Ее отражают действующие правила присвоения кодов по МКБ-10. Лимфаденопатия у детей категоризируется, исходя из признаков случая. Оценивают тяжесть процесса и нюансы его прогресса, обилие и разнообразие проявлений.

О классификации

Оценивая распространенность патологического состояния, все случаи разделяют на локальные и генерализованные. Первое предполагает, что воспаление затронуло лишь отдельный лимфатический узел или ограниченную группу таковых. Возможно определение патологии как региональной. Существенно более тяжело протекает у взрослого и ребенка лимфаденопатия генерализованного типа. При локальном формате обычно процесс затрагивает только некоторую группу. Реактивная форма возможна как результат наличия в организме очага воспаления, инвазии инфекционного агента. Иногда патология объясняется аллергическим ответом или аутоиммунным процессом.

Известны такие случаи, когда при уточнении диагноза лимфаденопатию у детей, взрослых признают неясной, то есть этиологию установить не получается. В МКБ-10 для такой формы введен специальный шифр R59.9. Им кодируют все неуточненные случаи.

Оценивая состояние больного, можно понять, относится ли случай к опухолевым или таковым не является. Впрочем, нужно понимать: оба типа опасны для пациента.

Первичная диагностика

Исходя из признаков лимфаденопатии у детей уже первичный диагноз можно поставить достаточно точным. В первую очередь оценивают размер воспаленной области. Считается, что габариты лимфатических улов – основной критерий оценки. Нормальные размеры для разных узлов отличаются: это зависит от нюансов локализации, особенностей функционирования организма конкретного пациента. Обычно в здоровом теле лимфоузлы варьируются в границах 1-1,5 см в диаметре. Уже при пальпации области можно понять, насколько увеличены относительно нормы доступные для первичного обследования участки.

Еще один симптом, позволяющий заподозрить лимфаденопатию у ребенка – болезненность отдельных участков. Эти ощущения, как правило, сигнализируют о начале воспалительного процесса. Обследование зоны может показать наличие абсцесса, некротических процессов.

Изучая участки, следует оценить спаянность узлов. Ее обнаружение позволяет предположить опухоль либо туберкулез.

Симптоматика

Как и у взрослых, возможна у детей шейная лимфаденопатия, брюшная, мезентериальная, а также любой иной тип. Всего в организме человека есть около 600 лимфатических узлов, и в любом из них может начаться воспалительный процесс. Свободно прощупать можно паховую зону, подмышечную ямку, область под челюстью, а также некоторые другие участки. Именно их проверяют в первую очередь, подозревая лимфаденопатию. Нестандартные габариты, болезненные ощущения в лимфоузлах любой локализации – повод для обращения к доктору за помощью. Причину явления может определить только врач.

Не всегда патологическое состояние замечают при пальпации лимфоузлов. Нередки случаи, когда первичными признаками лимфаденопатии у детей (брюшной, шейной или другой) были потеря веса, кожные высыпания и постоянный жар. Возможна активная беспричинная работа потовых желез, особенно характерная периоду ночного отдыха. У некоторых больных инструментальные обследования показывают увеличение селезенки, печени.

Поскольку лимфаденопатия может сформироваться из-за огромного количества факторов, ее считают лишь маркером некоторой болезни. Следовательно, лечение назначают, определив первопричину явления.

Причины и последствия

Довольно часто встречающаяся причина лимфаденопатии у детей и взрослых – инфекционный процесс в отдельном узле или нескольких. Возможна бактериальная инвазия: туберкулез или бруцеллез. Иногда лимфаденопатия указывает на сифилис. В ряде случаев увеличение лимфатических узлов позволяет заметить заражение хламидиями, токсоплазмой, лямблией, цитомегаловирусом. В некоторых случаях причина – сывороточная болезнь, вызванная неудачно выбранным курсом медикаментозных средств.

Известны случаи, когда лимфаденопатия у ребенка, взрослого начиналась на фоне вирусных заболеваний, включая гепатит и ВИЧ. Привести к патологическому состоянию могут токсокароз, саркоидоз, гистоплазмоз, актиномикоз. Иногда причина – артрит ревматоидного характера, травма соединительной ткани или заболевание, поразившее такие структуры. Есть вероятность, что состояние объясняется опухолевым процессом.

Виды и формы: локации и зависимость

Как видно из медицинской статистики, причиной лимфаденопатии подчелюстных лимфоузлов у детей, взрослых нередко становится инфекционный процесс. Повышенная вероятность патологии объясняется близостью узлов к зоне проникновения инфекции в организм, то есть характер болезни – субклинический. Известно, что у детей такая форма лимфаденопатии встречается в разы чаще, нежели среди совершеннолетних. Есть теория, считающая лимфаденопатию нормой для детей.

Лишь немногим реже встречается паховая лимфаденопатия. Она свойственна больше детям и молодежи, среди пациентов старшего возраста распространена чуть меньше. В большинстве случаев объясняется инфекционными процессами в организме.

Причиной лимфаденопатии шейных лимфоузлов у детей может стать инфекционный процесс в полости рта, заражение слюнных желез. Нередко к такому осложнению приводят паротит, краснуха и иные инфекции, распространенные среди малышей. Возможно развитие патологии на фоне воспаления в гортани, липоматоза, опухания околоушной железы.

Локации и особенности

Известно, что лимфаденопатия шейных лимфоузлов у детей и взрослых встречается часто, причем максимально высока ее вероятность среди лиц до достижения совершеннолетнего возраста. Специального лечения она не требует, проходит самостоятельно, когда будет устранена причина, вызвавшая увеличение узлов.

Медиастинальная форма может сопровождать легочное воспаление, злокачественные процессы в этой области, туберкулез. Если установлена лимфаденопатия легких у ребенка, важно контролировать развитие процесса. Это позволяет своевременно оценить эффективность выбранной терапевтической программы, заменить ее на другую, если лимфаденопатия не регрессирует.

Забрюшинная форма позволяет заподозрить новообразование. Как правило, пациента в первую очередь проверяют на наличие лимфомы. Воспалительный процесс вблизи ушей может свидетельствовать о кератиконьюнктивите, аденовирусном заражении.

Грудь, средостение и подмышечная ямка

Одна из наиболее опасных форм лимфаденопатии у ребенка и взрослого – внутригрудная. Нередко она указывает на новообразование или распространение опухоли в пределах грудной клетки, формирование метастазов. Такой диагноз детям ставят редко, выше вероятность лимфаденопатии этого типа у лиц старше сорокалетнего возраста, тем не менее риски свойственны любому возрасту, включая молодежь. Лимфаденопатия брюшной полости у детей и взрослых также иногда объясняется новообразованиями, хотя в ряде случаев патологическое состояние указывает на воспалительные, инфекционные процессы.

Относительно часто наблюдается увеличение лимфатических узлов в средостении. Причину такого явления выявить не всегда просто, и немалый процент случаев неизвестной этиологии приходится именно на такую локализацию. Установлено, что лимфаденопатия возможна по причине новообразования в ЖКТ, легких. Есть вероятность, что лимфатический узел стал областью локализации атипичных клеток.

В подмышечной ямке лимфаденопатия чаще объясняется недавно полученной травмой или инфекционным заболеванием. Расположенные в этой области узлы довольно часто воспаляются, увеличиваются в размерах даже при несущественных проблемах.

Типы и формы: обратить внимание!

Крайне редко у детей, но относительно часто у женщин среднего возраста встречается аксиллярная лимфаденопатия. Этот диагноз ставят, если разрастание объясняется раковыми процессами в молочной железе.

Легочная лимфаденопатия – гораздо более распространенное в детском возрасте состояние. Его считают нормальным ответом организма на воспалительные процессы, острые вирусные заболевания, простуду. Лимфоидные ткани таким образом реагируют на раздражающие факторы. Объясняющаяся именно этой причиной лимфаденопатия у детей лечения не требует.

Еще одна возможная форма болезни – вторичная. Ей присуще полное отсутствие болезненных ощущений, что существенно усложняет диагностику. Наблюдается патология на фоне низкой активности иммунитета. В ряде случаев причина – медикаментозный курс, прием химических соединений.

Классификация: завершая рассмотрение

Лимфаденопатия брюшной полости у детей – патологическое состояние, которое может свидетельствовать о кишечном инфицировании. Иногда его причина – распространение опухолевого процесса, метастазирование из кишечного тракта; возможный фактор – лейкоз.

Ангиоиммунобластная лимфома – еще один возможный инициатор лимфаденопатии. Этот диагноз выделен относительно недавно, в настоящее время составлено его описание, но работы по изучению и уточнению болезни еще ведутся.

Персистирующая лимфаденопатия – это состояние, свойственное хроническим больным. Его отличительная особенность – симметричность областей локализации. Диагноз ставят, если не удается выявить болезни или химического, медикаментозного фактора, способного вызвать лимфаденопатию, при этом синдром наблюдается в течение продолжительного срока (месяцами). Такая форма может указывать на ВИЧ.

В любом из вариантов локализации, будь то шейная или брюшная, меза-гастральная лимфаденопатия, лимфоузлы у ребенка повышенного объема должны привлечь внимание родителей. Определить точную причину явления может только доктор, проведя исследования. Паниковать заранее не стоит, но и затягивать с походом в клинику нельзя.

Уточнение состояния

Постановка диагноза предполагает первичный комплексный осмотр пациента, исследование истории болезни. Назначают анализы крови: общий, на биохимию и онкологические маркеры. Проверяют больного на ВИЧ и заражение гепатитом. Вне зависимости от области локализации для уточнения причин лимфаденопатии у детей (шейной, брюшной, паховой и любой другой) могут назначить ультразвуковое исследование брюшной полости, рентген грудной клетки. Описываемое патологическое состояние – это симптом, указывающий на некоторую проблему, болезнь. Именно ее определение – главная задача доктора, формулирующего диагноз.

Мой ребенок здоров!

Действительно, из медицинской статистики известно, что затрагивающая подчелюстные, шейные лимфоузлы лимфаденопатия у детей иногда встречается на фоне практически полного здоровья. Даже если родители уверены в том, что никаких серьезных проблем у чада нет, при увеличении этих желез следует обратиться к специалисту. Основная задача лимфатических узлов – фильтровать биологические жидкости, очищая кровь от опасной микрофлоры и иных включений. Разрастание узла наблюдается, если здесь скапливается слишком много чужеродных объектов. Обилие бактерий, вирусов, микробов повышает риск воспалительного процесса.

Нередки и такие случаи, когда никакого специального исследования не назначается. К примеру, если реактивная лимфаденопатия у детей наблюдается при простуде или гриппе, врач ставит пациента на учет до полного выздоровления. К концу болезни лимфатические узлы должны самостоятельно прийти в норму. В ряде случаев требуется назначение дополнительного курса антибиотиков. Впрочем, специфические анализы (включая указанные выше) придется сдать, если картина заболевания позволяет заподозрить нетипичность причины.

Как видно из статистики, 95% случаев увеличения лимфатических узлов в детском возрасте объясняются простыми инфекциями.

Лечить или нет?

Если инфекционный процесс запустить, не лечить первопричину болезни и не уделять внимание состоянию лимфатических узлов, высока вероятность развития осложнений. В детском возрасте чаще встречается подкожная инфекция. Как правило, при лимфаденопатии шейных лимфоузлов у детей лечение предполагает курс антимикробных препаратов. Если причиной увеличения узла стало вирусное заражение или злокачественное новообразование, антимикробная терапия покажет неэффективность. Как правило, уже на этапе постановки диагноза и выбора программы лечения врач определяет характер процесса, поэтому удается избежать приема неэффективных составов, но возможны исключительные случаи. В любом варианте недопустимо при лимфаденопатии назначать ребенку лечение самостоятельно, на свое усмотрение – можно навредить, не добившись никакого улучшения состояния.

Если анализы крови показали заражение опасными микробами, но курс антибиотиков не меняет состояние лимфатических узлов, при лимфаденопатии у детей (мезентериальная, средостения, брюшная) назначают биопсию опухшей области. Еще один вариант – удаление этой железы с последующим исследованием под микроскопом. Около 5 % случаев лимфаденопатии объясняются серьезными проблемами со здоровьем, включая онкологию. Выше вероятность выявления тяжелого заболевания, если лимфатические узлы увеличиваются и воспаляются часто, процесс распространяется по всему телу.

Препараты: есть ли негативные эффекты?

Чаще всего при лимфаденопатии назначают курс антибактериальных средств. Хотя основной процент пациентов хорошо переносит такие медикаменты, некоторые побочные реакции возможны. Чаще всего они затрагивают работу желудочно-кишечного тракта, нарушается аппетит и стул, возможна тошнота или рвота. Относительно высока частота случаев аллергической реакции.

В крайне редких случаях ответ организма больного более серьезный. Чтобы минимизировать риски таких явлений, важно применять препараты только по согласованию с доктором, в указанных им дозах и с определенной частотой. Длительность программы применения – такая, как скажет врач. Как правило, симптоматика пропадает несколько раньше, но заканчивать на этом прием медикаментов нельзя, растет вероятность рецидива и развития суперинфекции.

Нюансы патологии

Лимфаденопатия у детей (мезентериальная, легочная, брюшная, паховая и иная) обычно длится неделю или несколько. При определенных диагнозах возможно увеличение узла, наблюдаемое годами. Такое явление не всегда указывает на серьезные проблемы со здоровьем, иногда причины совершенно безопасны, все объясняется индивидуальными особенностями функционирования организма. Для уточнения этого факта следует пройти комплексное обследование.

Сильное увеличение лимфатического узла, болезненность участка, кожные покраснения – симптомы осложнения лимфаденопатии. При таких проявлениях нужно попасть на прием к доктору как можно скорее.

Если ребенку рекомендован больничный по причине лимфаденопатии, специального контроля за лечением зачастую не требуется. Если причина установлена точно, явление объясняется простудой, гриппом или иными сходными факторами, ребенка выписывают, когда состояние стабилизируется, а лимфоузлы постепенно приходят в норму самостоятельно. Специальных средств и препаратов для этого принимать не требуется. Если лимфаденопатия становится причиной назначения антибактериального курса, по завершении такой программы придется обязательно прийти на прием для контроля результатов.

Лимфаденопатия: степень развития

Принято делить все случаи на локальные, региональные, системные. Статистика демонстрирует: чаще всего встречается локальная лимфаденопатия, на ее долю приходится около 75% всех случаев. Региональную форму устанавливают, если одновременно воспалены и увеличены несколько лимфатических узлов в одной области или смежных (не более двух). Если воспалительные процессы выявлены в разных участках тела, не пересекающихся друг с другом, говорят о системной форме, наиболее опасной для человека.

У некоторых больных лимфаденопатия проявляет себя формированием своеобразной шишки в больной области. Прикосновение и нажатие на этот участок сопровождается неприятными ощущениями. Визуально можно заметить красноватые участки – это важный стимул поскорее обратиться к доктору. Еще одна возможная форма болезни – висцеральная. При ней страдают расположенные глубоко в организме лимфатические узлы, поэтому диагностика представляет собой немалые сложности. Выявить болезнь можно в ходе лабораторных, инструментальных исследований.

Заподозрить лимфаденопатию позволяет склонность к отекам, внезапный жар и лихорадочное состояние. При острой форме есть риск трансформации инфекционного процесса во флегмону. Предупредить это осложнение может своевременное вскрытие участка в условиях стерильности. А вот хроническая лимфаденопатия зачастую себя вовсе не проявляет.

Специфика ситуации

В детстве человек подвержен лимфаденопатии из-за частых воспалительных, простудных болезней. У детей гораздо чаще, нежели у взрослых, бывает кариес, также способный спровоцировать воспаление лимфатических узлов. Нередки случаи тонзиллита в хронической форме. Кроме того, лимфаденопатия нередко сопровождает период после получения вакцины, восстановление после терапевтического курса. При этом симптоматики зачастую нет, реже можно услышать жалобы на горло, шею.

Приблизительно у каждого третьего младенца можно вручную нащупать лимфатические узлы, диаметр которых – 30 мм и больше. До года у большинства детей без труда можно выделить лимфоузлы на шее. При опухолевых процессах возможно разрастание этой области. В диаметре узел может достигнуть 4 см. Известны запущенные случаи еще большего разрастания. При этом область приобретает повышенную плотность и отзывается болью при касаниях.

Лимфаденопатию диагностируют, если на шее и в подмышечной ямке лимфатические узлы в размере – более сантиметра. Для паховой области нормой считается диаметр до 1,5 см. Остальные лимфоузлы при пальпации вовсе не должны прощупываться. Их выявление, отзывчивость на осмотр болью указывают на нездоровье ребенка.

Болезни и их проявления

Лимфаденопатия нередко провоцируется стафило-, стрептококками, ЦМВ, гепатитом и корью, токсоплазмой, гистоплазмой. Она может появиться на фоне кокцидиомикоза, заражения вирусом Эпштейна-Барра. Довольно характерная картина наблюдается при краснухе – воспалительный процесс охватывает лимфатические узлы в области затылка. Если ребенок болен туберкулезом, один из симптомов – опухание узлов в груди, иногда – шейных. Саркоидоз, волчанка, артрит, аллергическая реакция могут стать причиной лимфаденопатии. Последнее явление сопровождается проблемами с дыханием, кожными высыпаниями, отечностью.

Довольно часто встречающийся среди детей случай – так называемая болезнь кошачьей царапины. Это заболевание провоцирует бартонелла, переносимая кошачьими бактерия. Указывает на такую причину продолжительная незаживающая рана, нагноение этой области. Увеличивается расположенный ближе всего к ране лимфатический узел.

В целом гнойные процессы могут стать причиной лимфаденопатии в самых разных участках организма. Если область, наполненную гноем, не вскрыть вовремя в условиях больницы, произойдет разрыв, следовательно, гнойные выделения пропитают окружающие ткани. Такое осложнение называют флегмоной.

Особенный случай: младенцы

У новорожденных чаще встречается локальная форма. В большинстве случаев причина – местное инфицирование, нагноение участков кожных покровов. Генерализированная форма чаще наблюдается при аутоиммунных заболеваниях. Клинические проявления лимфаденопатии будут зависеть от первопричины. При генерализованной форме ребенку необходима неотложная помощь. При подозрении на эту патологию следует сразу обратиться в клинику.

Известно, что у грудничков лимфаденопатия наблюдается из-за инфекционного заражения или вирусного, накопительных заболеваний, аутоиммунных процессов. Возможные причины – новообразования, затронувшие костный мозг, кровеносную систему. Отличительная особенность состояния – исключительно быстрое распространение воспалительного процесса по всему организму ребенка. Как правило, на диагностику и выбор оптимального терапевтического курса есть совсем немного времени, поэтому важно своевременно обратиться к доктору, не теряя ни дня.

Заподозрить, что нужно обратиться к доктору если на шее ребенка прощупываются лимфатические узлы, диаметр которых сравним с горошиной или еще больше. Процесс может быть симметричным, но это не обязательно. Возможно изменение консистенции. В норме лимфоузлы мягкие и гладкие, податливые. При лимфаденопатии они приобретают плотность, становятся бугристыми, теряют подвижность.

fb.ru

Лимфаденопатия у детей

i^^T/ребёнка

Пгслядипломна oceiTa / Postgraduate Education

СИМПОЗИУМ № 144 «ЛИМФАДЕНОПАТИЯ У ДЕТЕЙ»

Проводит: кафедра педиатрии Учебно-научного института последипломного образования Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького. Рекомендован: педиатрам, гематологам, врачам общей практики — семейной медицины.

НАГОРНАЯ Н.В.1, БОРДЮГОВА Е.В.ВИЛЬЧЕВСКАЯ Е.В. 2, ДУДЧАК А.П. МАРЧЕНКО E.H.1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, 1 кафедра педиатрии,2 кафедра общей практики — семейной медицины Учебно-научного института последипломного образования

ЛИМФАДЕНОПАТИЯ У ДЕТЕЙ

Актуальность проблемы

Лимфаденопатия (ЛАП) — увеличение одной или нескольких групп лимфатических узлов (ЛУ). Актуальность темы обусловлена широкой распространенностью ЛАП, их различной этиологией, неспецифичностью, полиморфизмом клинических симптомов и лабораторных показателей, сложно -стью дифференциальной диагностики, увеличением риска неопластических процессов в условиях экологического неблагополучия. Необходимость дифференциальной диагностики реактивных состояний и специфических патологических процессов в лимфоидной ткани требует от педиатра и семейного врача глубоких знаний и принятия правильных решений.

Общая цель: уметь составить алгоритм диагностического поиска причин ЛАП у ребенка, определить тактику ведения пациента.

Конкретные цели: выделить основные клинические признаки ЛАП, составить план обследования пациента, поставить клинический диагноз, определить основные принципы ведения больного.

Содержание обучения

Теоретические вопросы

1. Определение понятий «лимфаденит» и «лимфаденопатия».

2. Анатомо-физиологические особенности лимфатической системы у детей.

3. Патофизиологические механизмы развития ЛАП при различных заболеваниях у детей.

4. Классификация заболеваний, сопровождающихся увеличением ЛУ.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Методы исследования увеличенных ЛУ.

6. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся увеличением ЛУ.

7. Тактика врача при выявлении ЛАП у ребенка.

Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами, используя предложенные источники литературы.

В практической деятельности педиатры и семейные врачи ежедневно встречаются с заболеваниями, сопровождающимися увеличением ЛУ. В случае острого или хронического воспаления ЛУ используют термин «лимфаденит» (МКБ-Х: острый лимфаденит — L 04; неспецифический лимфаденит — I 88). В случаях достоверно не установленной этиологии увеличения ЛУ на этапе предварительной диагностики или для выделения ведущего симптома заболевания употребляют термин «лим-фаденопатия» (МКБ-Х: увеличение лимфатических узлов неуточненное — Я 59.9). После завершения дифференциальной диагностики указывают основную нозологическую форму, например: скарлатина (МКБ-Х: А 38); инфекционный мононуклеоз (МКБ-Х: В 27); токсоплазмоз (МКБ-Х: В 58); лимфогранулематоз (МКБ-Х: С 81) и др.

Периферические ЛУ являются частью иммунной системы. Они расположены по всему телу. В организме человека насчитывают 460—600 ЛУ, их общая

© Нагорная Н.В., Бордюгова Е.В., Вильчевская Е.В.,

Дудчак А.П., Марченко Е.Н., 2013 © «Здоровье ребенка», 2013 © Заславский А.Ю., 2013

масса к 18 годам составляет 500—1000 г, достигая 1 % массы тела.

Закладываются ЛУ с 6-й недели внутриутробного развития и после рождения продолжают дозревать до 8—12 лет.

Лимфатический узел состоит из капсулы, коркового и мозгового вещества. В корковом веществе находится большое количество фолликулов, которые содержат лимфоциты, макрофаги, ретикулярные клетки и клетки, которые подлежат дифферен-цировке. В мозговом веществе фолликулов мало. К выпуклой части ЛУ подходят 4—6, иногда больше афферентных лимфатических сосудов. Из ножки ЛУ выходят 2—4 эфферентных лимфатических сосуда, несущих лимфу к следующему ЛУ или коллекторному лимфатическому сосуду.

Выделяют периферические ЛУ, расположенные в шейной области (подбородочные, подчелюстные, шейные, впереди и сзади по ходу грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы, надключичные, задние и передние ушные, затылочные), в подмышечных, локтевых, грудных и паховых областях.

Нормальные размеры ЛУ составляют 3—8 мм в диаметре, подчелюстные могут достигать 1 см, паховые — 1,5 см. Они единичные, мягкой консистенции, подвижные и при пальпации безболезненные. Патологическим признаком считают определение при пальпации надключичных, бедренных или подколенных ЛУ любого размера, а локтевых — более 0,5 см.

У новорожденных ЛУ практически не пальпируются вследствие малых размеров и мягкой капсулы. На первом году жизни, как правило, определяются затылочные, заднешейные, подмышечные и паховые ЛУ. С 1,5—3 лет затылочные ЛУ не удается про-пальпировать. У детей старше 3 лет можно пропаль-пировать подчелюстные ЛУ. У здорового ребенка при отсутствии антигенной стимуляции, как правило, определяется не более 3 ЛУ в группе.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Функции ЛУ: иммунопоэтическая (образование плазмоцитов, синтез антител); гемопоэтическая (образование лимфоцитов); барьерная (задержка чужеродных структур, злокачественных клеток); стимулирующая (стимулирует размножение клеток различных органов); обменная (разрушение эритроцитов, участие в обмене гемоглобина, белков, жиров, витаминов). У детей первого года жизни указанные свойства ЛУ несовершенны вследствие их слабой барьерной функции, что повышает риск генерализации инфекционного процесса (сепсис, туберкулез и др.).

У детей первого года жизни увеличение ЛУ регистрируют редко. В возрасте от 3 до 10 лет частота ЛАП повышается, затем уменьшается.

В структуре заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся ЛАП, выделяют:

— дизиммунные реактивные ЛАП (вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные инфекции и др.) — 41,5 %;

— специфические неопухолевые ЛАП (системные заболевания соединительной ткани, сифилис, туберкулез, саркоидоз, амилоидоз и др.) — 20 %;

— хронические гиперпластические реактивные ЛАП (лимфатико-гипопластическая аномалия конституции, иммунодефициты и др.) — 16,6 %;

— специфические опухолевые ЛАП (лимфомы, гистиоцитарные синдромы, лейкозы) — 10—12 %;

— гетероиммунные реактивные ЛАП (поствакцинальные после прививок против полиомиелита, кори, гепатита В, БЦЖ) — 3,2 %;

— иммунобластные реактивные ЛАП (инфекционный мононуклеоз, иерсиниоз, хламидиоз и др.) — 4,8 %;

— аллергические реактивные ЛАП (сывороточная болезнь, атопический дерматит и др.) — 1,9 %.

Увеличение ЛУ иногда можно установить при осмотре, но более точную оценку их размеров и состояния получают при пальпации, причем необходимо обращать внимание на их величину, консистенцию, болезненность, одиночность или расположенность пакетом, спаянность (с подлежащей тканью, с кожей и др.).

Причины, вызывающие увеличение периферических ЛУ, разнообразны, и в большинстве случаев необходим подробный клинический анализ случая с учетом анамнеза (эпидемиологическое окружение, температура тела, сыпь, зуд, боль и др.), симптомов в регионарной области и других органов и систем (селезенка, печень, кожа, суставы и др.).

В некоторых случаях для уточнения диагноза требуется гемограмма, пункция костного мозга, исследование спинномозговой жидкости, материала, взятого из пораженных ЛУ при помощи пункции или эксцизии (гистологический препарат), серологические и иммунологические исследования, кожные пробы и др.

Этиология ЛАП. Выделяют ЛАП инфекционной природы:

— бактериальные (стрептококковые, стафилококковые, туберкулез, боррелиоз, болезнь кошачьей царапины, сифилис, лептоспироз, туляремия и др.);

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— вирусные (герпетическая инфекция, цитоме-галия, Эпштейна — Барр вирусная инфекция, краснуха, гепатит, корь, ВИЧ, РС-вирусная инфекция, аденовирусная, парвовирусная В 19 и др.);

— грибковые (гистоплазмоз, кокцидиомикоз, бластомикоз и др.);

— паразитарные (токсоплазмоз, филяриоз, ток-сокароз, описторхоз, лямблиоз, эхинококкоз, трипаносомоз, микрофиляриоз и др.).

ЛАП при системных заболеваниях (ревматоидный артрит, синдром Стилла, синдром Фелти, сар-коидоз, системная красная волчанка, системная склеродермия и др.).

ЛАП при опухолевых заболеваниях (острый лейкоз, неходжкинская лимфома, лимфогранулематоз, гистиоцитоз, метастазы солидных опухолей и др.).

ЛАП при болезнях обмена веществ (болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика, дефицит а-липопротеинов и др.).

ЛАП при эндокринопатиях (тиреотоксикоз, над-почечниковая недостаточность и др.).

ЛАП при аллергических заболеваниях (атопиче-ский дерматит, сывороточная болезнь и др.).

Генетически обусловленные ЛАП (синдром Клип-пеля — Треноне, синдромы Вевера — Смита и Мильроя, легочная мышечная гипертрофия и др.).

Медикаментозно индуцированные ЛАП (аллопу-ринол, атенолол, бактрим, дараприм, капотен, кар-бамазепин, пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, прокаинамид и др.).

Общепринятой классификации ЛАП не существует. В качестве рабочей классификации можно использовать нижеприведенную.

Увеличение шейных ЛУ отмечается в 28—55 % ЛАП. Наиболее ярко это выражено у детей с лимфа-тико-гипопластической аномалией конституции, при которой наряду с их увеличением обнаруживается и гиперплазия отдельных лимфатических фолликулов с выраженной склонностью к воспалительным процессам в носоглотке. У них также уве-

личена селезенка и отмечается гиперплазия вилоч-ковой железы.

У некоторых детей наблюдается увеличение регионарных ЛУ во время прорезывания молочных зубов в связи с воспалительными процессами в деснах.

При обнаружении увеличенных периферических ЛУ в первую очередь необходимо исключить инфекционную причину. Увеличение ЛУ в виде местной реакции может иметь место при остром регионарном лимфадените, который развивается чаще всего при проникновении возбудителя (ста-фило-, стрептококки и др.) из очага (пиодермия, отит, ангина, конъюнктивит и др.) в соседние ЛУ с током лимфы. Учитывая, что ЛУ собирают лимфу с определенных областей, при их увеличении легко судить о месте первичного заболевания (табл. 1).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При лимфадените ЛУ увеличены, болезненны при надавливании. При выраженном процессе кожа теплая, гиперемированная, часто отечная.

Классификация ЛАП

(Козарезова Т.И. соавт., 2006)

Первичное (системное) поражение ЛУ

I. Опухолевые

(локальные и генерализованные ЛАП)

Злокачественные

(острый лейкоз, лимфома (Ходжкина и неходжкинские), хронический лимфобластный лейкоз, злокачественный гистиоцитоз)

Доброкачественные

(гистиоцитоз, мастоцитоз (кожный, системный), солитар-ная мастоцитома)

II. Инфекционные (лимфадениты)

Неспецифические

острые и хронические (банальные бактериальные, вирусные и грибковые лимфадениты)

Специфические

острые и хронические (туберкулез, сифилис, иерсиниоз, токсоплазмоз, хлами-диоз, болезнь Содоку, бруцеллез, феллиноз, туляремия, трихинеллез и др.)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Реактивное (вторичное) поражение ЛУ

Региональные

(локальные) ЛАП

Генерализованные

(распространенные) ЛАП

Неспецифические

Инфекционные (вирусной, бактериальной, грибковой, микоплазмен-ной, хламидийной и другой этиологии) Неинфекционные (аллергические, токсические (силикоз, асбестоз, берил-лиоз, медикаментозная интоксикация и др.), аутоиммунные заболевания)

Специфические

Опухолевые (метастазы солидных опухолей и гемобластозов в ЛУ) Неопухолевые (диффузные заболевания соединительной ткани, СПИД, болезни накопления, хронические иммунопролифера-тивные синдромы (ангиоиммунобластная лимфадено-патия, синдром Кастлемана, синдром Канела — Смита и др.), первичные иммунодефициты, саркоидоз)

Таблица 1. Регионарные области шейных лимфатических узлов

Группы шейных ЛУ Регионарная область

Подбородочные Лицо, десны, зубы

Подчелюстные или угловые Небные миндалины

Заднешейные (вдоль заднего края грудино-ключично-со-сцевидной мышцы) Носоглотка

Глубокие шейные позади верхнего отдела грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы вблизи позвоночника Нижний отдел глотки

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Надчелюстные (щечные) Лицо, зубы

Передне- и заднеушные (сосцевидные) Лоб, глаза, наружный слуховой проход, среднее ухо

Затылочные Кожа головы

Надключичные Средостение

Иногда воспаленные ЛУ нагнаиваются. При остром лимфадените температура тела обычно повышена. Такое течение лимфаденита можно наблюдать при ангинах, стоматитах, экземе, кожных абсцессах, инфекциях после ранений. Повторяющееся воспаление в области носоглоточного пространства (аденоиды, тонзиллит) приводит к гиперплазии ЛУ, расположенных по заднему краю кивательной мышцы в виде четок, сохраняется длительное время. Подобные изменения ЛУ могут иметь место при педикулезе волосистой части головы, особенно при вторичной инфекции.

Острый шейный и подчелюстной лимфаденит возникает при воспалительных изменениях в полости рта: гингивите, стоматите, тонзиллофарингите. Поэтому при увеличении подчелюстных ЛУ нужно осмотреть слизистую оболочку полости рта, десны, миндалины, особенно учитывая то, что маленькие дети не жалуются на боль в горле.

Увеличение шейных ЛУ отмечается при скарлатине уже в начале болезни. При легком течении размер ЛУ нормализуется к концу первой недели. При тяжелых формах они значительно увеличиваются и иногда образуют пакет, твердый и болезненный при пальпации, склонный к абсцедированию и некрозу (аденофлегмона). Диагностировать скарлатинозный лимфаденит труднее, когда имеются скудные высыпания на коже. В этих случаях важно обратить внимание на малиновый язык и пластинчатое шелушение эпидермиса.

Увеличение шейных ЛУ отмечается при дифтерии, особенно при тяжелых формах. Это сопровождается перинодулярным отеком без выраженной болезненности при пальпации.

Причиной увеличения периферических ЛУ могут быть корь, респираторные вирусные инфекции — грипп, парагрипп, риновирусная, аденовирусная инфекции. При аденовирусной инфекции наряду с катаральными явлениями, выраженным конъюнктивитом отмечается и шейный лимфаденит. Умеренно увеличенные ЛУ характеризуются твердой консистенцией, болезненны при пальпации. Явления воспаления в них сохраняются длительно. В неясных случаях диагноз подтверждают вирусологическими исследованиями. В ряде случаев

необходимо проводить дифференциальную диагностику с инфекционным мононуклеозом, основными симптомами которого являются тонзиллофарингит, лимфаденит, увеличение печени и селезенки. Заболевание сопровождается лихорадкой, интоксикацией. В отдельных случаях наблюдается сыпь (иногда геморрагическая), желтуха, менингоэнцефалити-ческие симптомы, пневмония и др. Увеличение ЛУ ярче выражено в области шеи, обычно с двух сторон, иногда они образуют пакеты, болезненные при пальпации и не имеющие тенденции к нагноению. Диагноз подтверждают результатом исследования крови (выраженный лейкоцитоз с наличием моно-нуклеаров, ДНК вируса Эпштейна — Барр).

Из протозойных заболеваний ЛАП наблюдается при токсоплазмозе, который может протекать в виде менингоэнцефалита, миокардита, интерсти-циальной пневмонии, гепатита, септического состояния. При некоторых формах ведущим в клинической картине может быть увеличение шейных ЛУ. Диагноз подтверждается результатами полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА).

Из грибковых заболеваний увеличение ЛУ, в частности шейных, вызывает актиномикоз, при котором входными воротами являются слизистые оболочки полости рта и глотки. Увеличенные ЛУ плотные, твердые, вначале кожа над ними не изменена, но со временем краснеет, развиваются абсцессы со вскрытием наружу и образованием свищей. Генерализованное увеличение ЛУ можно наблюдать и при других грибковых заболеваниях — гистоплазмозе, коксидиомикозе, криптококкозе и др.

Генерализованное увеличение ЛУ в сочетании с клиническими проявлениями оппортунистических инфекций, кандидозом носоглотки и пищевода у детей старше 1 мес., повторные острые инфекции, генерализованный дерматит, длительная лихорадка и хроническая диарея свидетельствуют о СПИДе. Диагноз подтверждает наличие ВИЧ-инфекции у матери или положительной серологической реакции у ребенка.

При хронических инфекциях лимфаденит сохраняется длительно, как, например, при туберкулезе периферических ЛУ. Чаще поражаются ЛУ шеи, что

соответствует первичному аффекту в миндалинах, деснах, слизистой оболочке полости рта. Генерализованное увеличение ЛУ можно наблюдать при дис-семинированном туберкулезе, для которого характерно длительное течение с периодами затихания и обострения и вовлечением в воспаление новых узлов.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Лимфаденит характерен для редко встречающегося в детском возрасте приобретенного сифилиса. Так как инфицирование происходит чаще всего через слизистую полости рта, конъюнктиву или кожу лица, увеличенные ЛУ отмечаются в шейной области. Диагноз в этих случаях подтверждается результатами серологических реакций.

Увеличение ЛУ может возникать при гиперер-гических реакциях (сывороточная болезнь, непереносимость антибиотиков, новокаина, витаминов и др.), при этом в большей степени вовлекаются ЛУ регионарной области. Это может сопровождаться повышением температуры, появлением сыпи, болью в животе, вялостью и т.д.

Одной из причин ЛАП могут быть заболевания крови — лейкоз, апластическая анемия, анемия Якша — Гайема и др. Для этих состояний более характерна микрополиадения, но в шейной области увеличение ЛУ особенно выражено, что, вероятно, обусловлено регионарной реакцией на некротические изменения в полости рта.

Возможно поражение ЛУ опухолевым процессом: в одних случаях — первичными опухолями в лимфатической и ретикулярной системах, в других — метастазами в них. Увеличение ЛУ является основным симптомом лимфогранулематоза. Обычно вначале увеличиваются ЛУ шеи и надключичной области, но иногда процесс может начаться с медиа-стинальных или брыжеечных групп. Постепенно вовлекаются все новые и новые ЛУ, величина которых может достигать 4—5 см в диаметре. Узлы образуют пакеты, вначале подвижные, неспаянные и мягкие при пальпации. Позже отдельные узлы сливаются друг с другом и подлежащими тканями, исключая кожу, и становятся твердыми, но сохраняются безболезненными. В редких случаях могут нагнаиваться при вторичных инфекциях. Для постановки диагноза кроме увеличения ЛУ нужно учитывать увеличение печени и селезенки, волнообразный характер температурной кривой, кожный зуд, симптомы сдавливания периферических нервов. Диагноз подтверждается исследованием пораженного ЛУ посредством пункции или экцизии. Выявляют типичные гигантские клетки Штернберга и клеточный полиморфизм.

Среди злокачественных лимфом в детском возрасте лимфосаркома занимает второе место. При типичной лимфосаркоме исходно процесс локализуется в области медиастинальных и брыжеечных ЛУ. Быстро образуются метастазы по ходу лимфатического пути. Периферические ЛУ можно видеть или пальпировать в виде больших или малых опухолевых масс, которые вследствие прорастания их

в окружающую ткань неподвижны. Можно наблюдать явления сдавления сосудов или нервов (отек, параличи, тромбозы). Диагноз подтверждается исследованием пунктата или гистологического препарата из измененного ЛУ.

Увеличение ЛУ можно наблюдать при ретикуло-саркомах, когда кардинальными являются симптомы поражения плоских костей и глазниц. Увеличиваются ЛУ в области шеи, в подмышечных областях и паховых складках, нередко в области средостения. Метастазы в ЛУ отмечаются при раке. Пораженные узлы увеличиваются и становятся плотными. В детском возрасте могут встречаться и ретикулогистио-цитарные поражения ЛУ (гистиоцитозы). Биопсия ЛУ наряду с исследованием костного мозга позволит поставить правильный диагноз.

Следует помнить о медикаментах, длительное употребление которых может вызвать увеличение ЛУ. К ним относятся: аллопуринол, атенолол, кап-топрил, карбамазепин, препараты золота, пеницил-лины, пириметамин, хинидин, триметоприм и др.

Методы диагностики заболеваний, сопровождающихся ЛАП

Объем обследований пациента с ЛАП в значительной мере индивидуален и определяется особенностями каждого случая.

Клинический анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения при инфекциях и заболеваниях крови; атипичные мононуклеары при инфекционном монону-клеозе; наличие бластных клеток, «лейкемический провал» при лейкемиях; увеличенная СОЭ при инфекционных и неопластических заболеваниях и др.).

Уровень мочевой кислоты, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и трансаминаз в биохимическом анализе крови (маркеры лимфопролиферативных заболеваний; системные заболевания соединительной ткани и др.);

Иммунограмма (первичные иммунодефициты; ВИЧ-инфекция и др.).

Консультация гематолога, лор-врача, стоматолога, при необходимости — иммунолога, хирурга.

Проведение серологических тестов на наличие цитомегаловируса, Эпштейна — Барр вируса, токсо-плазмоза, ВИЧ и др.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Реакция Манту.

Рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография органов грудной полости (при неустановленной причине ЛАП и всем пациентам с увеличенными надключичными ЛУ).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЛУ и органов брюшной полости (по показаниям).

Пункция ЛУс аспирацией содержимого при наличии признаков воспаления и флюктуации; бактериологическое исследование полученного материала.

Открытая биопсия ЛУ. Показания: ЛУ больше 2 см; увеличение размеров ЛУ на протяжении 2 недель; отсутствие уменьшения ЛУ на протяжении 4—6 недель; отсутствие уменьшения ЛУ после 1—2 курсов антибактериальной терапии; отсутствие признаков инфекции лор-органов; наличие изме-

нений на рентгенограммах органов грудной полости; наличие общих симптомов: лихорадки, потери веса, артралгии, гепатоспленомегалии.

При предположении онкогематологического заболевания показана пункция костного мозга с дальнейшей оценкой миелограммы.

Следует помнить, что при наличии ЛАП категорически запрещены инсоляция и физиотерапевтические процедуры. Необходимо ограничить физические и нервно-психические перегрузки, провести первичную и вторичную профилактику вирусных и грибковых инфекций. Показано сбалансированное витаминизированное питание, обильное питье, нестероидные противовоспалительные препараты, жаропонижающие средства с учетом возраста. Если анамнестические данные и данные физикально-го обследования пациента не позволяют выявить причину ЛАП, рекомендовано проведение курса антибактериальной терапии. Эффект антибактериальной терапии необходимо контролировать УЗИ-исследованием ЛУ (с определением размеров) до и после лечения.

Список литературы

Основная

1. Богадельников И.В. Дифференциальный диагноз инфекционных болезней у детей: Руководство для врачей и студентов / И.В. Богадельников. — Симферополь, 2009. — 675 с.

2. Богадельников И.В. Лимфаденопатии при инфекционных заболеваниях у детей / И.В. Богадельников, Фазел Хамид,

А.В. Кубышкин. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2013. — 224 с.

3. Клтчний протокол надання медичног допомоги хворим на неуточнене збыьшення лiмфатичних вузлiв: Наказ МОЗ Украгни № 626 вiд 8.10.2007// КлМчна iмунологiя. Алергологы. 1нфектологгя. — 2007. — № 6. — С. 68-69.

4. Пропедевтична nедiатрiя: Шдручник для студ. вищ. мед. навч. закладiв / В.Г. Майданник, В.Г. Бурлай, О.З. Гнатейко та т. / За ред. проф. В.Г. Майданника. — Вшниця: Нова Книга, 2012. — 880 с.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Юлиш Е.И. Врожденные и приобретенные TORCH-инфекции у детей / Е.И. Юлиш, А.П. Волосовец. — Донецк: Регина, 2005. — 216 с.

Дополнительная

1. Бордий Т. Лимфаденопатии у детей/ Т. Бордий // З тур-ботою про дитину. — 2011. — № 7(3). — С. 3-6.

2. Гончаров Я.П. Дифференциальный диагноз при генерализованной лимфаденопатии / Я.П. Гончаров, Л.Л. Сидорова // Therapia. — 2011. — № 9. — С. 66-70.

3. Дворецкий Л.И. Дифференциальный диагноз при лимфадено-патиях. Алгоритм диагностического поиска / Л.И. Дворецкий // Справочник поликлинического врача. — 2005. — № 2. — С. 3-9.

4. Зайков С.В. Дифференциальная диагностика синдрома лимфаденопатии / Зайков С.В. // КлМчна iмунологiя. Алергологы. Iнфектологiя. — 2012. — № 4. — С. 16-24.

5. Савенкова М.С. Лимфаденопатия и лимфаденит у детей / М.С. Савенкова, А.А. Афанасьева, А.К.. Абдулаев, Л.Ю. Неиж-ко// Consilium medicum. Педиатрия. — 2009. — № 2. — С. 45-48.

6. Синдром лимфаденопатии у детей: Учебно-методическое пособие/ Т.И. Козарезова, В.А. Кувшинников, И.В. Василевский, Н.Н. Климкович. — Минск: БелМАПО, 2006. — 102 с.

7. Терещенко С.Ю. Периферическая лимфаденопатия у детей: дифференциальная диагностика. Часть 1. Общие сведения. Локальная лимфаденопатия/ С.Ю.Терещенко// Consilium medicum. Педиатрия. — 2011. — № 3. — С. 91-98.

Приложение 1

Диагностический алгоритм при регионарной или локальной лимфаденопатии

(Дворецкий Л.И., 2005)

Приложение 2

Диагностический алгоритм при генерализованной лимфаденопатии (Дворецкий Л.И., 2005)

Приложение 3

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Диагностическое значение дополнительных признаков у больных с лимфаденопатией

cyberleninka.ru

Лимфаденопатия и лимфаденит у детей: диагностика и лечение

М.С. Савенкова, А.А. Афанасьева, А.К. Абдулаев, Л.Ю. Неижко Кафедра клинической функциональной диагностики с курсом в педиатрии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Морозовская детская городская клиническая больница, Москва

В последние десятилетия нельзя не отметить значительный прогресс, произошедший в области диагностики различных инфекционных заболеваний у детей, благодаря которому стали более понятны клинические особенности течения таких инфекций, как хламидиоз, микоплазмоз, токсоплазмоз, бартонеллез, боррелиоз, а также герпесвирусных инфекций (ЭБВ, ЦМВ) и других. Одним из важных симптомов вышеперечисленных заболеваний является лимфаденопатия – увеличение лимфатических узлов разной степени выраженности. К сожалению, симптом увеличенных лимфоузлов не всегда своевременно оценивается педиатрами, ему не уделяется должного внимания. Строение лимфатических узлов Лимфатические узлы представляют собой периферические лимфоидные органы, состоящие из клеток различных типов, соединённые с системой кровообращения афферентными и эфферентными лимфатическими сосудами и посткапиллярными венулами. Фибробласты и их производные – ретикулярные клетки образуют поддерживающую структуру. Тканевые макрофаги, дендриты и клетки Лангерганса являются важными антигеннесущими клетками. Лимфоидные фолликулы состоят в основном из В-лимфоцитов. Первичные лимфатические фолликулы заселяются IgM и IgD-несущими В-клетками и Т-лимфоцитами хелперами (индукторами) ещё до антигенного стимула. Вторичные лимфатические фолликулы образуются в результате антигенной стимуляции и содержат внутреннюю зону (зародышевый центр), состоящий из активированных В-клеток, макрофагов, фолликулярных дендритов и хелперов. Зоны между фолликулами и паракортикальные области состоят в основном из Т-лимфоцитов. Совместное расположение большого числа макрофагов, дендритов, клеток Лангерганса и лимфоцитов позволяет лимфатическому узлу выполнять основную функцию специализированной структуры, объединяющей все эти типы клеток для создания эффективной клеточной и гуморальной иммунной реакции организма. Увеличение лимфатического узла может быть обусловлено: 1) увеличением числа доброкачественных лимфоцитов и макрофагов в ходе иммунного ответа на антиген; 2) инфильтрацией воспалительными клетками при инфекциях, затрагивающих лимфатический узел (лимфаденит); 3) пролиферацией in situ злокачественных лимфоцитов и макрофагов; 4) инфильтрацией узлов метастатическими злокачественными клетками;

5) инфильтрацией макрофагами, нагруженными продуктами метаболизма при различных болезнях накопления.

Патогенез лимфаденопатий Ещё в 1980 году термином лимфаденит принято было обозначать «воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций (туберкулёз, чума, актиномикоз). В прежние годы основными этиологическими возбудителями развития лимфаденитов считались гноеродные кокки. Позднее в качестве возбудителей были описаны разные виды микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы). Выделяют острое воспаление лимфоузлов, которое характеризуется коротким продромальным периодом, лихорадкой, локальной болезненностью при пальпации и хроническое, отличающееся, как правило, большей длительностью, отсутствием болезненности или её малой выраженностью. При хроническом воспалении, в отличие от острого, лимфатические узлы обычно отграничены от окружающих тканей. Лимфаденит может быть локальным, регионарным, генерализованным. Регионарные лимфадениты описаны при стрептококковой, стафилококковой инфекциях, туляремии, туберкулёзе, сифилисе, генитальном герпесе. Генерализованное увеличение лимфоузлов описано при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе, бруцеллёзе, туберкулёзе, СПИДе, болезнях накопления и др.

Увеличение лимфоузлов происходит в результате накопления в них микробов либо вирусов и их токсинов лимфогенным, гематогенным и контактным путём. При острых лимфаденитах отмечается серозный отёк, а воспалительные явления не выходят за пределы капсулы лимфатического узла. При деструктивных процессах воспаление может переходить на окружающие ткани и по характеру воспаления быть серозным и/или гнойным.

Клиническая картина и диагностика Клинические симптомы лимфаденитов однотипны и характеризуются болезненностью при пальпации, увеличением размеров, повышением температуры тела. Гиперемия кожи над лимфоузлом появляется позже, по мере прогрессирования процесса и переходе серозной в деструктивную стадию.

Для удобства оценки воспалительной реакции со стороны лимфоузлов нами были выделены три степени их увеличения: (Сав 2003):

I степень – от 0,5 до 1,5 см в диаметре; II степень – от 1,5 до 2,5 см в диаметре;

III степень – от 2,5 до 3,5 см в диаметре и больше.

Лимфаденопатия характеризуется, как правило, увеличением ряда групп лимфоузлов без признаков гиперемии кожи над ними. Однако пальпация зачастую позволяет выявить не один увеличенный лимфоузел, а несколько, или конгломерат, состоящий из разных по консистенции и размерам лимфоузлов. В этой связи следует указать группу лимфоузлов (шейная, подмышечная, паховая и т. д.). Для уточнения характера поражения лимфоузлов, определения их количественной и качественной характеристики, целесообразно проведение ультразвукового обследования. Ультразвуковое обследование лимфоузлов позволяет уточнить их размеры и определить давность патологического процесса и его остроту. При остром воспалении определяется гипоэхогенность и однородность лимфоузлов. Спаянные лимфоузлы позволяют предположить продолжительность заболевания более 2-х месяцев. При хроническом течении процесса повышается их эхогенность. На практике неоднократно приходилось сталкиваться с недооценкой симптома увеличенных лимфатических узлов педиатрами. К сожалению, не всегда своевременно поступают (обращаются) дети для обследования, в результате формируется хроническое течение инфекционного процесса, а нередко и трансформация в гематобластозы. Учитывая увеличение количества лимфаденопатий за последние годы, нами проводилось обследование детей, поступивших в стационар или обратившихся амбулаторно с основной жалобой на увеличение лимфоузлов за период с 2004 по 2008 гг. для определения преобладающей патологии и выбора адекватной антибактериальной терапии. План обследования детей с лимфаденопатиями (рис. 1) обязательно должен быть комплексным. Начать следует с оценки изменений периферического анализа крови: лейкоцитоз и сдвиг формулы влево свидетельствует в пользу течения бактериального процесса (стафилококковой, стрептококковой, синегнойной, гемофильной этиологии). Преобладание в формуле крови лимфомоноцитов обычно характерно для заболеваний герпетической и внутриклеточной этиологии. Для уточнения этиологии заболевания обязателен комплекс серологических и микробиологических обследований, который включает наиболее распространённые заболевания у детей. К основным заболеваниям, протекающим с увеличением лимфоузлов, относятся: хламидиоз, микоплазмоз, токсоплазмоз, Эпштейн-Барр вирусная (ЭБВ) инфекция, цитомегалия, а также герпес I, II, VI типов. При получении отрицательных результатов обследование проводится далее для исключения реже встречающихся заболеваний: листериоза, бартонеллёза, боррелиоза, паразитарных заболеваний (токсокароза, эхинококкоза, описторхоза, лямблиоза и т. д.). Микробиологическое исследование следует проводить у детей, в анамнезе которых имеют место частые респираторные заболевания, ангины, воспалительные заболевания ротоглотки, крупы, бронхиты. Как правило, при локализованном процессе в ротоглотке в клинике увеличивается региональная группа шейных лимфоузлов. Для генерализованной инфекции характерна полиаденопатия. Одним из объективных вспомогательных методов дополнительной оценки увеличенных лимфоузлов является ультразвуковое исследование. При развитии генерализованной реакции рекомендуется исследовать кровь на стерильность и провести ультразвуковое исследование внутрибрюшных лимфатических узлов. У детей с респираторной патологией проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

При подозрении на гемобластозы – необходима консультация гематолога, который обозначает показания и необходимость проведения пункционной биопсии.

Исследования Исходя из основной цели работы, было обследовано 164 ребёнка (101 мальчик и 63 девочки) в возрасте от 6 месяцев до 16 лет. Возраст детей представлен на рис. 2. Наибольшее количество детей (76,8 %) с лимфаденопатиями поступало в стационар либо обращались амбулаторно в возрасте 1-9 лет. Максимум приходился на возраст 3-9 лет. Этиология заболевания подтверждалась комплексным обследованием больных, которое включало: микробиологическое исследование микрофлоры из ротоглотки (до начала лечения); серологическое исследование крови методом ИФА и ПЦР (в ФГУН МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского, НПФ «Литех» следующих заболеваний: хламидиоза, микоплазмоза, токсоплазмоза, вирусов группы герпеса (I, II, IV, V, VI типа). Серологическое обследование было проведено у 164 детей, микробиологическое обследование (посевы из зева) – у 93 (рис. 3, 4). На сегодняшний день принципиально важным является знание преобладающих патогенов. По результатам обследования были выделены 2 группы этиологически значимых возбудителей – герпесвирусы и внутриклеточные. В группе герпетических преобладали Эпштейн-Барр вирусы (61,8 %) и цитомегаловирусы (54,9 %); в группе внутриклеточных – хламидии (49,5 %). У большинства детей лимфаденопатии имели смешанный характер – 126 (76,8 %), тогда как моноинфекция была выявлена у 38 (23,2 %). Следует обратить внимание на то, что при смешанных вариантах отмечалось сочетание 2-4 возбудителей: • смешанная герпесвирусная (ЭБВ, ЦМВ, герпес I, II типов) – 30 (18,2 %); • смешанная внутриклеточная (хламидиоз, микоплазмоз) – 11 (6,7 %); • по 2 возбудителя: герпесвирусы + внутриклеточные – 19 (11,5 %); • по 3 возбудителя: герпевирусы + внутриклеточные – 34 (20,7 %); • по 4 возбудителя: герпесвирусы + внутриклеточные – 27 (16,5 %).

«Чисто» бактериальные лимфаденопатии выявлены всего у 5 (3 %) человек.

Однако в результате комплексного обследования выявлено сочетание положительных серологических маркеров и микробиологических – как результат смешанного течения заболевания у 3/4 детей. Оказалось, что некоторые возбудители у одного и того же ребёнка могут одновременно находиться в разных формах. В таблице 1 представлены основные (преобладающие) патогены в зависимости от остроты заболевания. При острой форме инфекционного заболевания у 5,8-11,6 % детей преобладали хламидии, микоплазмы и ЭБВ. При обострении хронического течения (11,6-21,5 %) преобладали те же возбудители. Персистирующее течение было выявлено у большинства детей, в особенности при ЦМВ, ЭБВ, хламидиозе. Среди преобладающих патогенов при острых и хронических формах особо выделяются внутриклеточные возбудители – хламидии и микоплазмы. При персистирующем течении преобладали ЦМВ, ЭБВ. Таким образом, как по частоте, так и по остроте заболевания, преобладают хламидии и Эпштейн-Барр вирусы. При определении посевов из зева, основными возбудителями у большинства были грамположительные кокки: стрептококки, золотистый стафилококк и нейссерии. Учитывая наличие ряда возбудителей, у 82,8 % детей можно диагностировать дисбиоз зева. По количеству возбудителей: 1 возбудитель – у 17,2 %, 2 возбудителя – у 35,5 %, 3 возбудителя – у 21,5 % (см. рис. 4). Становится очевидным, что благодаря смешанному течению ряда заболеваний, в анамнезе детей выявлены частые заболевания ЛОР-органов и лёгких: респираторные заболевания и бронхиты – в 51 (31,0 %), ангины, аденоидиты, отиты – в 21 (12,8 %), перенесённая пневмония – в 5 случаях (3 %). Ранее находились на стационарном лечении 11 (6,7 %) детей. Большинство детей из группы с лимфаденопатиями относятся к часто болеющим детям. Причиной этого является неблагополучное течение беременности у 16 (9,7 %) матерей, вследствие наличия различных инфекционных заболеваний (ЦМВ, хламидиоз, уреаплазмоз, герпес, токсоплазмоз, краснуха), диагностированных во время беременности у 17 (10,4 %), пиелонефрит – у 10 (6 %), болезнь Бехтерева – у 1 (0,6 %) и лимфогранулематоз – у одной матери (0,6 %).

В целом, можно выделить четыре основные группы детей, у которых заболевание манифестировало со следующих клинических симптомов:

• с респираторного заболевания, кашля – 65 (39,6 %); • с увеличения лимфоузлов – 60 (36,7 %); • с длительного субфебрилитета – 21 (12,8 %);

• с ангины 18 (10,9 %).

Увеличение лимфоузлов выявлялось как на осмотре у врача, так и самими родителями детей. Следует обратить внимание на тот факт, что 17 (10,6 %) детей с симптомом увеличенных лимфоузлов длительно (от 6 мес. до 2 лет) не были обследованы. Объяснением этому обстоятельству явилось недопонимание как со стороны врачей, так и со стороны родителей, что увеличение лимфоузлов это не всегда «нормальное явление» и тем более при очевидной его продолжительности. У большинства детей имело место увеличение лимфоузлов I (50 %) и II (48,2 %) степени, и лишь у 1,8 % – III степени. В результате обследования были установлены следующие клинические диагнозы (табл. 2). В представленной таблице в качестве основных заболеваний следует выделить лимфаденопатию и лимфаденит (37,8 %), бронхолёгочные заболевания (40,9 %), поражения ротоглотки (18,2 %), гематологические заболевания (3,0 %). За последние годы знания об этиологии лимфаденопатий и лимфаденитов значительно расширились. В прежние годы история изучения проблемы увеличенных лимфоузлов была тесно связана, в первую очередь, с наиболее изученным заболеванием – Эпштейн-Барр вирусной инфекцией, которая имеет острое и хроническое течение, может протекать в виде инфекционного мононуклеоза или мононуклеозоподобного синдрома, сопровождаться значительным увеличением паренхиматозных органов. Однако в нашем исследовании инфекционный мононуклеоз из 22 детей лишь у одного был обусловлен вирусом Эпштейн-Барр. У всех остальных – этиология была смешанная герпетическая (герпес 1, 2 типов + ЦМВ, ЭБВ + герпес 1, 2 типов и т. д., в сочетании с хламидиями – у 3 детей).

Как показали наши исследования, наряду с герпесвирусными инфекционными агентами, одними из основных возбудителей при лимфаденитах, на сегодняшний день являются хламидии и микоплазмы.

Специфика лимфаденопатий хламидийной этиологии Изучение лимфаденитов и лимфаденопатий хламидийной этиологии выявило следующие особенности: заболевание начиналось с респираторных симптомов. Катаральные симптомы предшествовали увеличению лимфоузлов за 1-2 недели до обращения. Гипертермия наблюдалась только в случае развития лимфаденита, т. е. нагноительного процесса. При хламидийной инфекции, наряду с катаральными симптомами, выделялись дети (1/3) с мононуклеозоподобным синдромом. При этом начало заболевания было острым, с подъёма температуры до 38 °С при умеренно выраженных катаральных явлениях, затруднении носового дыхания из-за аденоидита. В этот период дети предъявляли жалобы на слабость, боли при глотании. Развитие ангины с налётами на миндалинах через 7-12 дней было обусловлено смешанной микрофлорой (стрепто- и стафилококками). У 1/3 больных в формуле крови при хламидийном инфицировании отмечался моноцитоз более 15 % при среднем количестве моноцитов 9,2 ± 0,038 %. Таким образом, мононуклеозоподобный синдром при хламидийной инфекции практически не отличим от такового другой этиологии, определить его этиологию можно только на основании комплексного обследования. При пальпации у большинства детей определялось увеличение лимфоузлов I степени – у 82 (50 %), II степени – у 79 (48,2 %) и лишь у 3 (1,8 %) – III степени. При увеличении лимфоузлов III степени (полиаденопатия) лимфоузлы пальпировались в виде спаянных друг с другом лимфоузлов. Конгломераты лимфоузлов шейной группы пальпировались чаще при инфекции, связанной с заболеванием ротоглотки. В начале заболевания консистенция лимфоузлов была эластичной. При позднем поступлении в стационар (3-4 неделя заболевания) изменялась консистенция лимфоузлов – из эластичных (в начале заболевания) они становились более плотными и болезненными. Наиболее точное исследование лимфоузлов (размеры, консистенция, эхоплотность) можно выявить только при их ультразвуком исследовании. Ультразвуковое обследование лимфоузлов проводилось на аппарате Aloca 2000 (Япония) с линейным датчиком 7,5 мГц и было выполнено у 54 детей. При этом определялись конгломераты шейных лимфоузлов у 27 (50 %) разных размеров, цепочки увеличенных лимфоузлов в брюшной полости – у 16 (29,6 %), реже – мелкие множественные – у 11 (20,3 %). Наличие лимфоузлов в брюшной полости свидетельствует о генерализованной инфекции. При анализе данных больных у всех детей была выявлена смешанная инфекция. В среднем продолжительность заболевания составила от 18,5 до 27,5 дней (при полиаденопатии).

Лечение детей с лимфаденопатиями требует вдумчивого отношения и обязательного комплексного обследования. Как было показано выше, основными возбудителями являются внутриклеточные возбудители (хламидии) и герпесвирусные (ЭБВ), и различное их сочетание. Учитывая проведённый анализ, а также результаты серологического и микробиологического обследований лечение лимфаденопатий было следующим.

Принцип лечения лимфаденопатий В качестве основных препаратов для лечения лимфаденопатий у детей следует применять этиотропные препараты, обладающие эффективностью и безопасностью: антибиотики группы макролидов, аминопенициллинов, цефалоспоринов, противовирусные и иммуномодулирующие.

Принцип лечения заключается в следующем. При наличии выраженных изменений ротоглотки или лёгких, а также тяжёлых форм следует, не дожидаясь ответа анализов, начать лечение защищёнными аминопенициллинами либо цефалоспоринами. После получения серологических и микробиологических результатов (через 5-7 дней) и определения этиологии заболевания, продолжается лечение этиотропными препаратами (макролидами и противовирусными препаратами). При лёгких и среднетяжёлых формах заболевания препаратами выбора с первых дней заболевания могут быть макролиды.

Опыт применения джозамицина для лечения лимфаденопатии За прошедшие годы был накоплен определённый опыт применения джозамицина в разных его формах: суспензии у детей, таблеток у взрослых. Сложность лечения заключается ещё и в том, что 25,6 % детей до поступления в стационар получали: пенициллины, цефалоспорины, макролиды и антибиотики других групп. Это обстоятельство следует учитывать ещё и потому, что известен факт развития дисбактериоза на фоне антибиотикотерапии. В этой связи активно идет поиск препаратов, минимально влияющих на нормальную микрофлору кишечника. Основными группами антибактериальных препаратов при лечении лимфаденитов были макролиды. В целом, препараты группы макролидов получали 79 детей: джозамицин – 26, мидекамицин – 25, рокситромицин – 23, других групп – 4 человека. Цефалоспорины получали 25 детей, аминопенициллины – 21 ребёнок, противовирусные препараты – 39 (ацикловир – 33 и арбидол – 6). Нами было проведено сравнительное изучение эффективности проведённой терапии в группах детей, получающих макролиды: джозамицин (I группа), мидекамицин (II группа), рокситромицин (III группа). Продолжительность курса антибактериальной терапии составила 10 дней. Эффект от проводимого лечения оценивали по совокупности серологических и клинических показателей. При оценке клинических данных учитывали динамику уменьшения лимфоузлов, степень интоксикации, улучшение состояния, нормализацию показателей формулы крови, развитие дисбактериоза. Динамика серологических показателей оценивалась до лечения и через 1,5 месяца по наличию или отсутствию серологических маркеров. После проведённого антибактериального лечения во всех группах был достигнут положительный результат (табл. 3). В группе детей, получавших джозамицин, лишь у одного ребёнка на 3-й день лечения появились жалобы на боли в животе, которые прошли самостоятельно и не потребовали дополнительных назначений. Эффект от лечения в двух других группах был несколько ниже. В каждой из двух других групп у 2-х детей имело место более продолжительное сохранение увеличенных лимфоузлов и сохранение положительных серологических маркеров, что требовало проведения повторного курса лечения. При смешанном течении лимфаденопатии и наличии герпесвирусов рекомендуется продолжительный курс терапии с одновременным назначением следующих препаратов: ацикловир, арбидол. В комплексную терапию также должны быть включены препараты – иммуномодуляторы: ликопид, виферон, циклоферон.

Таким образом, диагностика лимфаденопатий у детей требует обязательного исключения группы внутриклеточных и герпетических заболеваний, которые на сегодняшний день являются основными. Учитывая смешанный характер лимфаденопатий у большинства детей, необходимо комплексное лечение. Данная группа детей нуждается в динамическом наблюдении и контроле, так как у 3 % детей может иметь место манифестация гемобластоза. Успех лечения детей с лимфаденопатиями будет зависеть от своевременного назначения этиотропной терапии в сочетании с противовирусными препаратами и иммуномодуляторами.

t-pacient.ru

Лимфаденопатия

Детская больница Сафра > Детский центр гематоонкологии > Лимфаденопатия Гематология Онкогематология Ведущий врач онкогематолог в Израиле. Заведующий гемато-онкологическим отделением детской больницы Сафра.

Лимфаденопатия — состояние, которое характеризуется увеличением группы лимфатических узлов. В большинстве случаев лимфаденопатия носит доброкачественный характер, представляя собой физиологическую реакцию организма на контакт с инфекционными возбудителями — бактериями или вирусами. В ряде случаев речь идет об инфекционном процессе, поражающем непосредственно лимфатический узел и вызывающем местную воспалительную реакцию — лимфаденит. Лечение лимфаденита у детей в Израиле включает в себя терапию антибиотиками, направленную на уничтожение очага инфекции в пораженном лимфатическом узле. При лимфаденопатии специалисты детской больницы Сафра рекомендуют производить тщательную диагностику, поскольку, помимо естественной реакции на инфекцию, лимфаденопатия может являться симптомом злокачественных заболеваний — лимфомы или лейкоза.

Лимфатическая система играет важную роль в защите организма. Это своеобразный фильтр, задерживающий и уничтожающий инородные субстанции. В состав лимфатической системы входят лимфатические узлы, соединенные между собой сетью лимфатических сосудов.

Лимфоузлы располагаются в различных отделах организма и формируют группы — естественные защитные барьеры на пути распространения инфекционных возбудителей или злокачественных клеток. Увеличение группы лимфатических узлов — лимфаденопатия — свидетельствует о наличии патологии в смежной зоне. Так, например, при инфекциях ЛОР-органов может отмечаться лимфаденопатия шейного отдела.

Лимфаденопатия поверхностно расположенных узлов (подмышечных, паховых и др.) может диагностироваться при пальпации. Увеличение глубоких лимфоузлов определяется в рамках рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Дифференциальная диагностика

Лимфаденопатия — не самостоятельное заболевание, а симптом. При обнаружении увеличенных лимфатических узлов у ребенка необходимо произвести дифференциальную диагностику, чтобы установить причину лимфаденопатии.

Генерализованная лимфаденопатия — состояние, при котором увеличено более двух несмежных групп лимфоузлов. Ее возможные причины:

  • Инфекционные заболевания: вирусные (корь, краснуха ветряная оспа, гепатиты, мононуклеоз, СПИД и др.), бактериальные (сифилис, бруцеллез, сепсис), грибковые и паразитарные инфекции (токсоплазмоз)
  • Воспалительные заболевания неинфекционного характера: саркоидоз, ревматоидный артрит, болезнь Гоше, болезнь Нимана-Пика и др.
  • Злокачественные опухоли: лейкоз, лимфома, нейробластома
  • Реакция на прием лекарственных препаратов: фенитоина, аллопуринола.
  • Гипертиреоз

Локализованная лимфаденопатия — увеличение одного лимфатического узла или нескольких, но расположенных в пределах одной группы. Выделяют следующие виды локализованной лимфаденопатии:

Шейная. Это наиболее частый вид лимфаденопатии у детей, он, как правило, обусловлен наличием инфекции. Причины шейной лимфаденопатии:

  • Вирусные инфекции верхних дыхательных путей
  • Инфекционные мононуклеозы
  • Стрептококковый фарингит
  • Краснуха
  • Болезнь Кавасаки
  • Болезнь кошачьей царапины
  • Токсоплазмоз
  • Туберкулез

В редких случаях шейная лимфаденопатия представляет собой симптом злокачественных заболеваний: нейробластомы, лейкоза, ходжкинской или неходжкинской лимфомы, рабдомиосаркомы.

Подчелюстная. Наиболее распространенные причины — инфекции полости рта, острый лимфаденит.

Височная. Может развиться как следствие педикулеза, краснухи, местных кожных инфекций.

Медиастинальная. Увеличение лимфатических узлов средостения (грудной клетки) является симптомом:

  • Острого лимфобластного лейкоза
  • Лимфомы
  • Саркоидоза
  • Муковисцидоза
  • Туберкулеза и др.

Надключичная. Данная форма лимфаденопатии, как правило, свидетельствует о наличии тяжелых заболеваний: лимфомы, туберкулеза и др.

Подмышечная. Причины подмышечной лимфаденопатии:

  • Местная инфекция
  • Болезнь кошачьей царапины
  • Бруцеллез
  • Реакция на вакцинацию
  • Неходжкинская лимфома
  • Ювенильный ревматоидный артрит
  • Гидраденит

Абдоминальная. Причины увеличения лимфоузлов брюшной полости:

  • Мезентериальный аденит
  • Лимфома

Паховая. Причины: местные инфекции, сифилис

Диагностические исследования

  • Общие анализы крови: клинический и биохимический анализ, СОЭ, мазок периферической крови, С-реактивный белок.
  • Анализы крови в целях диагностики вирусных мононуклеозов, токсоплазмоза, гепатитов, СПИДа и других инфекционных заболеваний.
  • Проба Манту при подозрении на туберкулез
  • При подозрении на злокачественную опухоль: биопсия костного мозга, биопсия лимфоузла под контролем КТ или УЗИ

При необходимости назначаются: рентгенография, УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография внутренних органов

Лимфаденит и его лечение

Лимфаденит у детей — патологическое состояние, при котором инфекционный возбудитель (чаще всего стрептококк или стафилококк) вызывает воспалительную реакцию в одном из лимфатических узлов. Причинами лимфаденита могут быть местные очаги инфекции (фурункулы, гнойные раны), тонзиллит, тромбофлебит и другие заболевания.

Признаки лимфаденита:

  • Увеличение регионарного лимфатического узла
  • Болезненность лимфоузла при пальпации
  • Краснота, повышенная температура кожи
  • Высокая температура тела

Лечение лимфаденита у детей в Израиле базируется на терапии антибиотиками. Курс лечения длится около 2 недель. После его окончания необходим медицинский осмотр. Если положительной динамики не наблюдается, лечение лимфаденита у детей необходимо продолжить, исключив параллельно наличие злокачественной опухоли (в Израиле с этой целью производят биопсию лимфатического узла).

safra.sheba-hospital.org.il

Генерализованная лимфаденопатия инфекционной этиологии у детей: вопросы дифференциальной диагностики

Для цитирования: Терещенко С.Ю. Генерализованная лимфаденопатия инфекционной этиологии у детей: вопросы дифференциальной диагностики // РМЖ. Медицинское обозрение. 2013. №3. С. 129

Периферическая лимфаденопатия (ПЛА) – это увеличение размеров одного или нескольких периферических лимфатических узлов в одной (локальная ПЛА) или нескольких анатомически разобщенных (генерализованная ПЛА) лимфатических группах. В отличие от периферической лимфаденопатии отдельно выделяют увеличение внутригрудных, абдоминальных, ретроперитонеальных лимфоузлов, которое уверенно можно диагностировать только с помощью различных визуализирующих методов (рентгенография, ультрасонография, компьютерная и магнитно–резонансная томография). Одновременное наличие ПЛА хотя бы в одной периферической группе и увеличенных интраторакальных/интраабдоминальных лимфоузлов (спленомегалия здесь не учитывается) считается генерализованной лимфаденопатией.

Разделение лимфаденопатии на локальную (региональную) и генерализованную формы имеет важнейшее диагностическое значение, в связи с чем клиницисту в процессе диагностического поиска всегда нужно стремиться к обследованию всех возможных лимфатических групп. При этом необходимо помнить, что отдельные группы периферических лимфоузлов (верхнешейные, подмышечные, паховые) обычно пальпируются у совершенно здоровых детей, в то время как увеличение до степени пальпируемости лимфоузлов особых локализаций (например, нижнешейных, надключичных, эпитрохлеарных) в большинстве случаев является признаком заболевания. Симметрично–двустороннее умеренное (2 см) увеличение лимфоузлов, характеризующееся значительной плотностью, напряженностью, плохим отграничением от окружающих тканей, признаками воспаления (гиперемия, локальная гипертермия, болезненность, флюктуация), часто вызвано острой бактериальной инфекцией. Несимметричное, чаще умеренное, увеличение лимфоузлов, характеризующееся медленным ростом, четкими краями, минимальными признаками воспаления (кожа над ними эритематозная, но не теплая), возможной флюктуацией, характерно для хронической бактериальной/грибковой инфекции. Увеличенные, плотные, но не напряженные («плотно–резиновой» консистенции), безболезненные, хорошо ограниченные от окружающих тканей лимфоузлы без признаков воспаления характерны для дебюта лимфогранулематоза/лимфомы. В дальнейшем, по мере роста, такие лимфоузлы теряют подвижность и ограниченность от окружающих тканей и соседних лимфоузлов, формируются конгломераты лимфоузлов. Лимфоузлы каменистой плотности часто являются следствием их метастатического поражения. Наиболее частой причиной увеличения периферических лимфоузлов у детей является вирусная или бактериальная инфекция. Значительно реже могут быть диагностированы различные системные иммуновоспалительные и онкологические заболевания. Наконец, ряд относительно редких состояний, не входящих в перечисленные этиопатогенетические группы, также могут сопровождаться увеличением периферических лимфоузлов (саркоидоз, лекарственная ПЛА, иммунодефициты, болезни накопления, амилоидоз и др. [1]). Необходимо подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев наряду с генерализованной лимфаденопатией у пациентов имеется набор других анамнестических и клинических признаков, позволяющий уже при первичном осмотре с большей или меньшей степенью уверенности предположить диагноз или хотя бы отнести ПЛА в одну из вышеперечисленных групп заболеваний. Например, наличие сочетания лихорадки, катаральных явлений, фарингита и нередко экзантемы свидетельствует о высокой вероятности вирусной инфекции. Напротив, отсутствие катаральных явлений/фарингита при генерализованной ПЛА является поводом для тщательного исключения иммуновоспалительных и онкологических заболеваний, особенно при сочетании с такими признаками, как потеря веса, длительная необъяснимая лихорадка, персистирование острофазовых изменений (СОЭ, СРБ) более 4 нед., увеличение лимфоузлов в отдельных группах (нижнешейные и надключичные) и до размеров, превышающих 3 см. Основные клинико–патогенетические группы генерализованной лимфаденопатии инфекционной этиологии Инфекционный мононуклеоз и мононуклеозоподобный синдром инфекционной природы. Инфекционный мононуклеоз (ИМ) характеризуется триадой основных клинических симптомов – выраженная и нередко длительная лихорадка, тонзиллярный фарингит (нередко – с затруднением носового дыхания) и лимфаденопатия [2]. В большинстве (90%) случаев этиологическим фактором ИМ является вирус Эпштейн–Барра (ВЭБ), в этом случае речь идет о ВЭБ–позитивном варианте. ВЭБ–негативный ИМ (мононуклеозоподобный синдром) встречается в 10% случаев и может быть вызван цитомегаловирусом (ЦМВ), возбудителем токсоплазмоза, вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусами герпеса (внезапная экзантема, которая вызывается вирусом HHV–6, возможно, и HHV–7) и вирусами гепатита B и A. Возможны и неинфекционные причины мононуклеозоподобного синдрома, например использование некоторых лекарственных препаратов, системная красная волчанка, лейкоз и т.д. [2]. Для ВЭБ–позитивного ИМ характерна цервикальная ПЛА (чаще всего увеличиваются заднешейные лимфоузлы), выявляется лимфаденопатия и в других группах, например затылочных, подмышечных, эпитрохлеарных и паховых, что позволяет отграничить ИМ от стрептококкового фарингита. Могут увеличиваться медиастинальные лимфоузлы. В течение 2–4 нед. у большинства больных увеличенные лимфоузлы значительно уменьшаются в размерах, хотя у некоторых пациентов ПЛА может персистировать (см. «хроническая активная ВЭБ–инфекция» ниже). Характерна выраженная слабость, которая может сохраняться длительное время после острого эпизода. В 50% случаев обнаруживается спленомегалия, в 30–50% – гепатомегалия, в 5–10% – желтуха. Может быть макулопапулезная или уртикарная экзантема (наиболее характерно появление сыпи после использования антибиотиков), часто можно увидеть характерную энантему на небе. Характерны абсолютный лимфоцитоз, моноцитоз и наличие атипичных мононуклеаров. Часто выявляется повышение уровня печеночных аминотрансфераз. ВЭБ чрезвычайно широко распространен в популяции, и у детей младшего возраста первичное инфицирование часто проходит бессимптомно или под маской банального ОРВИ. Пик характерных клинических проявлений ВЭБ–позитивного ИМ приходится на подростковый возраст. Подтвердить диагноз необходимо выявлением специфических гетерофильных антител либо специфических IgM (персистируют около 3 мес. после инфицирования) и IgG (персистируют пожизненно) против вирусного капсидного антигена (VCA), можно выявить виремию методом ПЦР. Антитела к вирусному нуклеарному антигену (EBNA) появляются на 6–12 нед. и персистируют пожизненно. Хроническая активная ВЭБ–инфекция – редкое состояние, критерии диагностики – персистирующие лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, повышение уровня печеночных трансаминаз, цитопения, детекция виремии (ПЦР) в высоких титрах. Ошибочно принимают за хроническую ВЭБ–инфекцию простое наличие длительных слабости/астении/субфебрилитета (очень характерных после острого эпизода ВЭБ–позитивного мононуклеоза для большинства пациентов, которые нередко описывают свое состояние как многомесячную «хроническую простуду») с одновременной лимфаденопатией (или без таковой) и детекцией различных специфических антител, некоторые из которых, как указывалось выше, продуцируются пожизненно [3]. Такое расширенное понимание хронического инфекционного процесса может увести врача от правильного диагноза. Астения после перенесенной острой ВЭБ–инфекции проходит самостоятельно без лечения через 3–9 мес. [4]. Лечение истинной хронической активной ВЭБ–инфекции в настоящее время не разработано [3]. ЦМВ–инфекция чаще всего протекает асимтоматично либо под маской обычного ОРВИ, но иногда проявляется мононуклеозоподобным синдромом с клиническими и гематологическими признаками, идентичными таковым при ВЭБ–позитивном ИМ (включая наличие сыпи и атипичных мононуклеаров) [5]. Однако при ЦМВ–инфекции в этом случае на первый план выходит пролонгированная лихорадка (постоянного, тифоидного типа), генерализованная лимфаденопатия и фарингит выражены значительно слабее. Значительная цервикальная ПЛА выявляется несколько реже, чем при ВЭБ–инфекции. Подтвердить диагноз можно выявлением специфических IgM или 4–кратным ростом титра IgG в парных сыворотках, взятых с интервалом 2–4 нед. Специфическое лечение инфекции у иммунокомпетентных пациентов не требуется. Токсоплазмоз – широко распространенное инфекционное заболевание, вызываемое внутриклеточным протозойным паразитом Toxoplasma gondii. Источник инвазии – различные виды домашних и диких млекопитающих (кошки, собаки, кролики и др.) и птиц. Наиболее частое клиническое проявление – локальная двусторонняя (реже – односторонняя) цервикальная лимфаденопатия, общие инфекционные симптомы выражены слабо. В 1/3 случаев одновременно выявляется генерализованная лимфаденопатия. Хотя чаще всего заболевание протекает малосимптомно, изредка возможно развитие мононуклеозоподобного синдрома, чаще – без характерных для ВЭБ и ЦМВ гематологических сдвигов, лихорадка выражена значительно слабее и может отсутствовать, хотя цервикальные и другие лимфоузлы часто увеличены значительно. Подтвердить диагноз можно выявлением специфических IgM и IgG (с определением авидности), могут обнаруживаться атипичные мононуклеары. Подавляющее большинство случаев острой инфекции у иммунокомпетентных пациентов лечения не требует [1]. В некоторых случаях мононуклеозоподобный синдром может быть вызван системной герпес–вирусной инфекцией (HHV–6, HHV–7) и вирусами гепатита B (реже – гепатита A), что нужно всегда иметь в виду при обнаружении повышения уровня печеночных трансаминаз и гепатомегалии. Хронический вирусный гепатит С может проявляться широким кругом внепеченочных синдромов в различных сочетаниях: астенией, лимфаденопатией, криоглобулинемией (пурпура, артралгии, слабость), кожными проявлениями, включая кожный васкулит, сиалоаденитом, тиреоидитом, гломерулонефритом, увеитом, диабетом, лимфомой [6]. Так же как и при ВЭБ–инфекции, в случае вирусных гепатитов преимущественно увеличиваются заднешейные лимфоузлы. Подтверждается диагноз выявлением специфических антител и вирусных антигенов. ВИЧ–инфекция в стадии первичных проявлений типично характеризуется наличием лихорадки, признаков фарингита и генерализованной лимфаденопатии, т.е. классической триады мононуклеозоподобного синдрома. Характерно также наличие головной боли, миалгии/артралгии, полиморфной сыпи, язвенного поражения слизистых, возможны гепатоспленомегалия, диарея. Указанные симптомы обычно появляются в период от 3 нед. до 3 мес. с момента первичного инфицирования. Чаще всего поражаются затылочные, шейные, подмышечные и паховые группы лимфоузлов, после стихания общих симптомов ПЛА может персистировать многие месяцы. Гематологические изменения аналогичны таковым при ВЭБ–инфекции, хотя атипичные мононуклеары обнаруживаются реже. Дифференциальный диагноз ВИЧ– и ВЭБ–инфекций по клиническим данным затруднителен, необходимо обращать внимание на следующее: • для ВИЧ–инфекции характерно формирование мелких, четко отграниченных, болезненных язвочек слизистых рта и/или половых органов, что совершенно не свойственно для инфекций, вызванных ВЭБ, ЦМВ, токсоплазмой, вирусами гепатита; • при ВИЧ–инфекции макулопапулезная (реже – уртикарная, везикулярная, пустулезная) сыпь в области головы, шеи, верхней части туловища, конечностей появляется спонтанно через 48–72 ч после начала лихорадки, вне какой–либо связи с использованием антибактериальных препаратов, в то время как при ВЭБ–инфекции появление сыпи обычно провоцируется использованием антибиотиков (чаще всего аминопенициллинов); • для ВЭБ–инфекции характерен более выраженный тонзиллярный фарингит, как правило, с экссудацией, нехарактерна диарея и менее характерны, хотя и возможны, типичные для ВИЧ–инфекции факторы риска заражения. В некоторых случаях стадия первичных проявлений ВИЧ–инфекции может протекать бессимптомно или проявляться только изолированной генерализованной ПЛА в качестве моносиндрома. Поскольку антитела к ВИЧ в стадию первичных проявлений инфекции могут не обнаруживаться, в случае ВЭБ–негативного мононуклеоза или бессимптомной генерализованной ПЛА при первоначально отрицательном результате необходимы повторные тестирования через 3 и 6 мес. после возникновения первых проявлений. Генерализованная ПЛА и экзантемные инфекции Краснуха может сопровождаться генерализованной лимфаденопатией, хотя чаще в клинической картине на первый план выходит увеличение затылочных и заднеушных лимфоузлов. Коревая инфекция иногда сопровождается генерализованной ПЛА с гепатоспленомегалий, могут увеличиваться медиастинальные лимфоузлы. Для ветряной оспы генерализованная ПЛА не характерна, хотя увеличение лимфоузлов в разных группах может наблюдаться как проявление бактериальных осложнений. Уже упоминавшаяся внезапная экзантема (шестая болезнь, трехдневная лихорадка, вызывается вирусами герпеса HHV6, возможно, и HHV7) – распространенное заболевание детей младшего возраста, характеризуется лихорадкой в течение 3–6 дней, после снижения температуры появляется макулезная сыпь с преимущественным поражением шеи и туловища, может быть ПЛА (чаще – цервикальная, может быть генерализованной). Папулезный акродерматит, или синдром Джианотти–Крости (Gianotti–Crosti), чаще всего возникает у детей до 5 лет через 1–2 нед. после ОРВИ–подобного заболевания или гастроэнтерита и проявляется типичной сыпью (мономорфной, розово–коричневой, папулезной, иногда сливной, на лице, ягодицах, разгибательной поверхности конечностей), генерализованной ПЛА и гепатитом (не всегда). В качестве возможного этиологического фактора упоминаются многие вирусы (включая ВЭБ и вирус гепатита B): стрептококк, M. pneumoniae. Сыпь и ПЛА обычно самостоятельно разрешаются за 1–12 мес. Описаны более редкие случаи генерализованной ПЛА при инфицировании парвовирусом (В19) с типичной экзантемой (вначале яркая гиперемия лица, затем сетчатая сыпь на проксимальных отделах конечностей и туловища, возможен зуд), вирусом Herpes simplex (HHV–1, характерно сочетание с афтозным стоматитом), аденовирусом (эпидемический кератоконъюнктивит и фарингоконъюнктивальная лихорадка – повышение температуры, обильные катаральные явления, конъюнктивит, часто пленочный, переднеушная ПЛА), некоторыми энтеровирусами [7]. Генерализованная ПЛА и инфекции нижних отделов респираторного тракта Ряд респираторных инфекций с возможным поражением нижних отделов дыхательных путей может сопровождаться генерализованной ПЛА и медиастинальной лимфаденопатией. К ним относятся так называемые внутриклеточные респираторные возбудители (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), возбудители легионеллеза (Legionella pneumophila), туберкулеза (Mycobacterium tuberculosi), гистоплазмоза (Histoplasma capsulatum), кокцидиомикоза (Coccidioides immitis) и паракокцидиомикоза (Paracoccidiodes brasiliensis) [7]. Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae являются широко распространенными возбудителями острых респираторных инфекций, преимущественно у детей школьного возраста и молодых взрослых. Клинические проявления первичного инфицирования указанными возбудителями варьируют от мало– или бессимптомного инфекционного процесса до пневмонии и возможного формирования разнообразных внелегочных синдромов (например, лимфаденопатии (более характерно для Mycoplasma pneumoniae), кожных высыпаний, артрита, диареи, поражения печени, сердца, нервной системы). Патогенетически M. pneumoniae и C. pneumoniae часто объединяют как «внутриклеточные респираторные патогены», а вызываемые ими пневмонии и другие респираторные заболевания в большей степени традиционно называют «атипичными пневмониями/ респираторными инфекциями» [8]. Сочетание поражения нижних дыхательных путей и различных внелегочных проявлений, включая генерализованную лимфаденопатию, возможно также при пневмонии, вызванной Legionella pneumophila и некоторых зоонозах [7]. Туберкулез органов дыхания может сопровождаться генерализованной ПЛА. В случае локализованных легочных форм настораживать должно сочетание увеличенных медиастинальных (чаще у корня легкого) и периферических (чаще всего шейных) лимфоузлов. Наиболее частым легочным проявлением туберкулеза у детей младшего возраста является первичный туберкулезный комплекс (лимфаденит корня легкого, лимфангит, очаг инфильтрации в паренхиме) и изолированный туберкулезный бронхоаденит (характерно одностороннее поражение). У подростков регистрируются те же формы, что и у взрослых: инфильтративная, фиброзная, фиброзно–кавернозная, казеозная пневмония, туберкулома (чаще поражаются верхние доли легких, вовлекаются и прикорневые лимфоузлы). Диссеминированный туберкулез характеризуется пролонгированной лихорадкой, гепатоспленомегалией, генерализованной лимфаденопатией и рентгенологическим синдромом милиарной легочной диссеминации. Генерализованная ПЛА и инфекции желудочно–кишечного тракта Иерсиниоз (вызывается Yersinia enterocolitica) и псевдотуберкулез (вызывается Yersinia pseudotuberculosis) поражают терминальный отдел тонкого кишечника (терминальный илеит) и мезентериальные лимфоузлы. Иногда также увеличиваются периферические лимфоузлы – паховые и цервикальные, может быть медиастинальная лимфаденопатия. Клиническая картина включает лихорадку, в 70% случаев – гастроинтестинальные симптомы (абдоминальные боли, тошнота, рвота, диарея), «малиновый язык», фарингит, скарлатиноподобную сыпь с последующим шелушением (часто – в виде «носков и чулок» и вокруг крупных суставов), могут наблюдаться узловатая эритема, артралгии/артрит, гепатоспленомегалия, желтуха. Брюшной тиф (вызывается Salmonella typhi) также характеризуется поражением мезентериальных лимфоузлов и лимфоидных фолликулов кишечника с возможной их деструкцией и перитонитом. Для заболевания типичны длительная выраженная лихорадка, заторможенность, характерная бледность, обложенный коричневым налетом язык, гепатоспленомегалия, запоры, относительная брадикардия, возможна кратковременная розеолезная сыпь. Иногда можно выявить генерализованную (чаще – цервикальную) лимфаденопатию. Инфекции, вызываемые бактериями класса Spirochaetes Вторичный период сифилиса (вызывается Treponema pallidum) характеризуется наличием общих симптомов (лихорадка, слабость, миалгии), генерализованной безболезненной лимфаденопатией и розеолезно–папулезной сыпью. Очень характерно увеличение эпитрохлеарных (локтевых) лимфоузлов. В анамнезе можно выявить соответствующие факторы риска и наличие плотных безболезненных язвочек слизистых или кожи с регионарным лимфаденитом (твердый шанкр). В первую (септическую) фазу лептоспироза можно выявить генерализованную лимфаденопатию, лихорадку, гепатоспленомегалию с повышением печеночных трансаминаз, сыпь, болезненное напряжение мышц, выраженную инъекцию склер. Далее возможно развитие желтухи, острой почечной недостаточности, геморрагического синдрома, возможен менингит. Чаще болезнь передается через инфицированные водные источники от диких и домашних животных. Вторая стадия клещевого боррелиоза (болезни Лайма), которая через 1–3 мес. следует за стадией мигрирующей эритемы у 25% нелеченных пациентов, характеризуется общими симптомами (лихорадка, слабость, головная боль, миалгии, артралгии), неврологическими проявлениями, атриовентрикулярной блокадой, реже – иридоциклитом, кардитом, гепатитом, нефритом, при этом может быть генерализованная ПЛА. Диагноз может быть подтвержден выявлением специфического IgG. Некоторые зоонозы, характеризующиеся генерализованной ПЛА Бруцеллез (вызывается Brucella melitensis) – зооноз, заражение происходит путем контакта человека с домашним скотом или во время употребления непастеризованного молока и сыра. Заболевание необходимо заподозрить у пациента с лихорадкой и наличием вышеописанных факторов риска заражения. Нередко болезнь клинически манифестирует как «лихорадка неясного генеза». Другие проявления включают в себя неспецифические общие симптомы (общая слабость, анорексия, ночные поты, артралгии), генерализованную ПЛА, могут быть гепатоспленомегалия, артриты крупных суставов, сакроилеит, увеит, пневмония, орхит, эндокардит, неврологические проявления, включая менингит. Подтвердить диагноз можно выявлением специфических антител, высевом культуры и ПЦР. Туляремия – природно–очаговый зооноз, заражение происходит через контакт с животными (мыши, зайцы, кролики), употребление термически необработанных продуктов, аспирационным путем (при обработке зерновых культур) и через укусы насекомых. Заболевание обычно проявляется регионарным лимфаденитом в зоне инокуляции, однако возможна и генерализованная ПЛА. Другие проявления включают в себя возможное при контактном и инсектном путях заражения формирование язв и бубонов, лихорадку, мышечные боли, покраснение лица, инъекцию склер, фарингит, пневмонию, гепатоспленомегалию. «Болезнь кошачьей царапины» (доброкачественный лимфоретикулез, фелиноз) – острое инфекционное заболевание, в большинстве случаев проявляющееся самоограничивающимся локальным лимфаденитом. Основной путь инфицирования – контакт с кошками (особенно котятами), собаками, основной возбудитель – Bartonella henselae [9]. Первичное поражение кожи появляется через 3–10 дней после инокуляции в виде эритемы и папулы (реже – пустулы и узла) и длится 1–3 нед. Через 2–3 нед. после заражения увеличиваются региональные к месту внедрения лимфоузлы (чаще – подмышечные, эпитрохлеарные, шейные), в среднем лимфаденопатия длится 4 мес. Общие симптомы, включая повышение температуры тела, выражены умеренно и могут длиться 4–6 нед. В редких случаях (10–15%) болезнь может сопровождаться диссеминацией возбудителя, что может проявляться лихорадкой (нередко расцениваемой как лихорадка неясного генеза), генерализованной лимфаденопатией, поражением печени, селезенки, глаз (ретинит, синдром Парино), неврологической симптоматикой (энцефалопатия, поперечный миелит). Подтвердить диагноз можно выявлением специфических IgM и IgA, ПЦР. Гистологические изменения пораженного узла на ранних стадиях неспецифичны, а на поздних включают выявление гранулем, бактерию можно выявить окраской по Warthin–Starry. У детей, выезжавших в последнее время за рубеж, необходимо иметь в виду широкий спектр так называемых «тропических инфекций», многие из которых сопровождаются генерализованной ПЛА, например трипаносомоз, лейшманиоз, гистоплазмоз, малярия и др. Общий диагностический подход при генерализованной ПЛА Дифференциальная диагностика генерализованной лимфаденопатии осложняется тем, что имеется достаточно широкий спектр заболеваний, сопровождающихся этим синдромом [1,10]. Общий алгоритм дифференциальной диагностики генерализованной ПЛА представлен на рисунке 1. В заключение хотелось бы отметить, что, безусловно, каждый клинический случай является индивидуальным и попытка полностью уложить клиническую картину в строгое «классическое описание болезни» часто бывает безуспешной. Все описанные выше признаки отдельных нозологий не являются абсолютно диагностически значимыми, каждый симптом/синдром может иметь различную степень выраженности или вообще отсутствовать у конкретного пациента. Ситуация осложняется тем, что одни и те же симптомы и синдромы могут встречаться при совершенно разных заболеваниях как инфекционной, так и неинфекционной этиологии. Тем более важной представляется необходимость всегда помнить о многообразии причин лимфаденопатии, строго придерживаться рекомендуемых алгоритмов, в частности кардинального деления ПЛА на локализованную и генерализованную формы. Обязательно нужно учитывать показания к ранней биопсии лимфоузла, т.к. своевременная гистологическая верификация опытным морфологом может быть решающей в диагностическом поиске.

Литература 1. McClain K.L., Fletcher R.H. Approach to the child with peripheral lymphadenopathy. Доступно по URL: http://www.uptodate.com/contents/approach–to–the–child–with–peripheral–lymphadenopathy . 2. Luzuriaga K., Sullivan J.L. Infectious mononucleosis // New Engl. J. Med. 2010. Vol. 362. № 21. P. 1993–2000. 3. Sullivan J.L. Clinical manifestations and treatment of Epstein–Barr virus infection. Доступно по URL: http://www.uptodate.com/contents/clinical–manifestations–and–treatment–of–epstein– barr–virus–infection . 4. Katz B.Z., Boas S., Shiraishi Y. et al. Exercise tolerance testing in a prospective cohort of adolescents with chronic fatigue syndrome and recovered controls following infectious mononucleosis // J. Pediatr. 2010. Vol. 157. № 3. P. 468–472. 5. Bravender T. Epstein–Barr virus, cytomegalovirus, and infectious mononucleosis // Adolescent medicine: state of the art reviews. 2010. Vol. 21. № 2. P. 251–264. 6. Дворецкий Л.И. Дифференциальный диагноз при лимфаденопатиях // Справочник поликлинического врача. Т. 3. № 2. С. 3–9. 7. Long S.S., Larry K.P., Prober C.G. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases, Revised Reprint, 3rd Edition. – Philadelphia: Elsevier Inc., , PA. 2009. 1618 pp. 8. Cunha B.A. The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance // Clinical microbiology and infection: the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2006. Vol. 12 (Suppl 3). P. 12–24. 9. Asano T., Ichiki K., Koizumi S. et al. High prevalence of antibodies against Bartonella henselae with cervical lymphadenopathy in children // Pediatrics international : official journal of the Japan Pediatric Society. 2010. Vol. 52. № 4. P. 533–535.

10. Самочатова Е. В. Самочатова Е.В. Лимфаденопатия и спленомегалия у детей // Лекции по педиатрии. Том 8. Гематология / Под ред. В.Ф. Дёмина, С.О. Ключникова, А.Г. Румянцева, С.А. Румянцева. – М.: ИД Медпрактика, 2008. – С. 312–318.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Предыдущая статья

Следующая статья

www.rmj.ru


Смотрите также