Стадии вторичного амилоидоза селезенки


АМИЛОИДОЗ

Расстановка ударений: АМИЛОИДО`З

Содержание

Амилоид и его свойства Этиология и патогенез Патологическая анатомия Клиническая картина Прогноз Диагноз Лечение Амилоидоз кожи Амилоидоз у детей

Амилоидоз (amyloidosis; греч. amylon — крахмал, eidos — вид + -ōsis), амилоидная дистрофия — нарушение белкового обмена, выражающееся в отложении и накоплении в тканях белковых веществ с характерными физ.-хим. свойствами. Этиологически и патогенетически объединяет разные процессы, ведущие к образованию в тканях сложного глюкопротеида — амилоида.

Первичный Системный амилоидоз кожи

Изучению А. способствовали описания Рокитанским (С. Rokitansky, 1844) «сальной болезни» и Вирховом (R. Virchow, 1853) амилоида, а также создание экспериментальной модели амилоидоза Н. П. Кравковым и Кучинским (М. N. Kuczynski). Наиболее распространена казеиновая модель А., получаемая путем введения мышам или кроликам подкожно 5—10% взвеси или раствора казеината натрия. Однако экспериментальный А. можно вызвать также с помощью культуры золотистого стафилококка, синегнойной и дифтерийной палочек, гонококка, холерного вибриона, скипидара, протеолитических ферментов, коллоидных растворов серы, селена и др.

Первичный Системный амилоидоз кожи

Распространение А. в различных странах неодинаково. Частота его в Испании — 1,9% вскрытий, в Португалии — 1,4%, Израиле — 0,55%, в Японии — только 0,1%, что нек-рые авторы склонны объяснять особенностями питания населения.

Амилоидный лихен

Наиболее частая локализация А. — почки, где он обнаруживается, по данным А. А.Демина (1970), в 1,4% случаев, по данным Г. П. Шульцева (1970), охватывающим секционные наблюдения 60—70-х годов, — в 1,9% случаев.

Амилоид и его свойства

Амилоид имеет сложное строение. Основным компонентом его являются белки, среди к-рых обнаружены как фибриллярные (тканевые) белки типа коллагена, так и плазменные белки — α- и γ-глобулины, фибриноген. Полисахариды амилоида представлены хондроитинсерной и гиалуроновой кислотами, гепарином, нейраминовой к-той, причем преобладают хондроитинсульфаты. Амилоид обладает антигенными свойствами; устойчив к действию многих ферментов, кислот, щелочей благодаря прочности связей между белковыми и полисахаридным компонентами.

Рис. 1. Амилоидоз селезенки. Положительная анизотропия амилоидных отложений

Хим. состав амилоида неодинаков при различных формах и типах А., чем объясняется различное его отношение к красителям (конго красный, метил- или генцианвиолет, йод и йод-грюн) и разная интенсивность характерной метахроматической реакции; в ряде случаев эта реакция отсутствует (ахроматический амилоид, или ахроамилоид, параамилоид). Наиболее специфичной для амилоида является его люминесценция с тиофлавином S или Т.

Рис. 2. Фибриллы амилоида (1) по периферии ретикулярных клеток (2) в связи с инвагинациями цитоплазматической мембраны (культура тканей; × 53000)

Амилоид имеет фибриллярную паракристаллическую структуру. В связи с этим он обладает дихроизмом и анизотропией (см.); последняя наиболее отчетливо выражена при окраске конго красным (рис. 1). Спектр положительного двойного лучепреломления амилоида лежит в пределах 540—560 нм. Эти поляризационно-оптические свойства амилоида позволяют отличать его от коллагена, ретикулина, эластина.

Амилоидоз селезенки. Отложение амилоида по периферии фолликула (окраска красным конго)

Фибриллы амилоида, выявляемые при электронномикроскопическом исследовании, имеют диаметр 7,5 нм и длину до 800 нм; они лишены поперечной исчерченности. Каждая фибрилла состоит из двух субфибрилл (филаментов) по 2,5 нм в диаметре, к-рые расположены параллельно на расстоянии 2,5 нм друг от друга. Установлено внутриклеточное образование фибрилл амилоида, а также причастность к фибриллогенезу мезенхимальных клеток — ретикулярной клетки, фибробласта (рис. 2), что позволило считать амилоид фибриллярным аномальным белком.

Отложение амилоида в мозговомвеществе почки (окраска красным конго)

В отличие от коллагена, структурные белки фибрилл амилоида богаты триптофаном и не содержат гидроксипролина, связаны с небольшим количеством нейтральных Сахаров и сиаловой к-ты.

Отложение амилоида в капиллярныхпетлях клубочка почки (окраска красным конго)

Структурно-химические свойства фибрилл определяют специфическое окрашивание амилоида конго красным, молекулы к-рого прочно удерживаются между филаментами фибриллы водородными связями сульфогрупп красителя с основными группами белка.

Помимо фибрилл, в амилоиде выделены специфические палочковидные структуры («периодические палочки», или Р-компонент) диаметром 10 нм и длиной до 400 нм. Они состоят из отдельных пентагональных образований диаметром 9—10 нм, расположенных друг от друга на расстоянии 4 нм. Каждое такое образование представлено пятью триангулярными компонентами до 2,5 нм в диаметре. Палочковидные структуры относятся к глюкопротеидам сывороточного происхождения, в них по сравнению с фибриллами амилоида значительно выше содержание нейтральных Сахаров и сиаловой к-ты; они определяют антигенные свойства амилоида.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез А. не вполне ясны. Обсуждаются три основные теории патогенеза А.

I. Теория локального клеточного генеза Тайлума (G. Teilum, 1954) объясняет амилоидогенез лишь на уровне клетки. При этом речь идет о синтезе клеткой ретикулоэндотелия не амилоида — сложного гетерогенного вещества, состоящего из фибриллярных и нефибриллярных структур, а лишь фибриллярных его предшественников. Амилоид же образуется вне клетки в тесной связи с волокнистыми структурами соединительной ткани. Согласно этой теории в амилоидогенезе можно выделить две фазы: пред амилоидную и собственно амилоидную. До появления амилоида в ретикулоэндотелиальной системе наблюдается пролиферация и плазмоцитарная трансформация с образованием пиронинофильных клеток, богатых РНК. В собственно амилоидную фазу происходит подавление пролиферации клеток ретикулоэндотелия, истощение пиронинофильных клеток, появление клеток, богатых полисахаридами (PAS-клетки), которые «строят» амилоидную субстанцию. Теория «локального клеточного генеза» объясняет ряд фактов, известных из клинико-экспериментальных наблюдений. С позиций этой теории можно объяснить, в частности, избирательность поражения элементов ретикулоэндотелиальной системы при вторичном А., прежде всего областей, наиболее активных в функциональном отношении: маргинальных зон фолликулов селезенки, синусоидов печени. Существенным аргументом в пользу теории локального клеточного генеза являются работы, в к-рых убедительно показано образование амилоида в культуре ткани. Однако доказательства интрацеллюлярного образования фибрилл амилоида клеткой ретикулоэндотелия (PAS-клеткой) не решают вопроса в пользу признания теории «локального клеточного генеза» универсальной.

II. Согласно иммунологической теории Лешке — Леттерера (Н. Loeschke, Е. Letterer, 1927) образование амилоида рассматривается как результат реакции антиген — антитело, где антиген — продукт распада тканей или чужеродный белок, а амилоид — белковый преципитат, откладывающийся прежде всего в местах образования антител. Амилоид возникает при условии плохой выработки антител и избытке антигена. В пользу иммунологической теории свидетельствуют гипергаммаглобулинемия в пред амилоидную стадию, падение иммуноглобулинов в период образования амилоида, характер морфологических изменений в органах и т. д. Однако эта теория не объясняет случаев развития А. у лиц с гипо- и агаммаглобулинемией. Участие иммунологических механизмов в развитии А. требует дальнейшего изучения.

III. Теория диспротеиноза, или органопротеидоза Кагли (V. Cagli, 1961), рассматривает амилоид как продукт извращенного белкового обмена. С позиций этой теории основное звено в патогенезе А. — диспротеинемия с накоплением в плазме грубодисперсных белковых фракций и аномальных белков. Гиперфибриногенемия может быть также условием образования амилоида.

Патологическая анатомия

Амилоидные отложения имеют типичную локализацию в стенках кровеносных и лимф, капилляров и сосудов, в интиме или в адвентиции; в строме органов по ходу ретикулярных или коллагеновых волокон; в собственной оболочке железистых структур.

В зависимости от отношения амилоида к различным клеткам (ретикулярная клетка, фибробласт) или различным волокнам соединительной ткани (ретикулярные, коллагеновые), среди к-рых амилоид выпадает, различают периретикулярный и периколлагеновый А.

Для периретикулярного А., при к-ром амилоид выпадает по ходу содержащих ретикулин мембран сосудов и желез, а также ретикулярной стромы паренхиматозных органов, характерно преимущественное поражение селезенки, печени, почек (цветн. табл., ст. 73, рис. 1—3), надпочечников, кишечника, интимы сосудов мелкого и среднего калибра (так наз. паренхиматозный, типичный А.). Для периколлагенового А., при к-ром амилоид выпадает по ходу коллагеновых волокон, характерно преимущественное поражение адвентиции сосудов среднего и крупного калибра, миокарда, поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, нервов, кожи (так наз. мезенхимальный, системный А.).

Незначительные отложения амилоида, выявляющиеся лишь при микроскопическом исследовании, обычно не ведут к функциональным нарушениям (клинически латентная стадия А.) и не изменяют внешний вид органов.

Прогрессирующий А., как правило, ведет к функциональной недостаточности органа, что связано с атрофией его паренхиматозных элементов и склерозом. Орган увеличивается в объеме, становится плотным т ломким, имеет своеобразный восковидный или сальный вид на разрезе («сальная селезенка», «восковидная печень»). В финале развивается амилоидное сморщивание органа, напр. амилоидное сморщивание почек (рис. 3). Т. о., разнообразие причин возникновения А. и механизмов образования амилоида делает малооправданными поиски единой теории амилоидогенеза. Нет, очевидно, единого амилоидоза как клинико-морфологического понятия, есть амилоидозы. Конкурирующие теории А. объясняют лишь отдельные звенья его патогенеза (гуморальные, тканевые, клеточные).

Однако имеется ряд признаков, общих для всех форм А. К ним относятся: диспротеинемия, являющаяся выражением нарушенного белкового обмена и процесса обновления белков организма; трансформация клеток ретикулоэндотелиальной системы с возникновением фибриллярной структуры амилоида; типичные субмикроскопические изменения, предшествующие появлению амилоида; единая субмикроскопическая структура амилоида.

Общепринятой классификации А. не существует. Любарш (О. Lubarsch, 1929) и Рейманн (Н. A. Reimann, 1935) выделили первичный (идиопатический) и вторичный амилоидоз. Бриггс (G. W. Briggs, 1961) различает следующие виды А.: 1. Первичный: а) генерализованный; б) семейный; в) респираторный — опухолевидный (узловатый) и диффузный. 2. Вторичный. 3. Старческий кардиальный. 4. А. при миеломной болезни. 5. Опухолевидный локальный А. (исключая респираторный).

По Хеллеру (Н. Heller, 1966), существуют три группы А., в каждой из к-рых выделяется ряд форм:

I. Генетический (наследственный) А.: 1) семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь); 2) семейный А. с лихорадкой, крапивницей и глухотой (форма Маккла — Уэллса); 3) нейропатический с преимущественным поражением нижних или верхних конечностей; 4) кардиопатический.

II. Приобретенный А.: 1) как осложнение хроя. инфекций (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, остеомиелит), коллагеновых болезней (ревматоидный артрит и др.), злокачественных опухолей; 2) как проявление множественной миеломы.

III. Идиопатический А.: 1) классический первичный; 2) нефропатический; 3) нейропатический; 4) кардиопатический; 5) локализованный.

При различных формах в каждой группе тип отложения амилоида (периретикулярный или периколлагеновый) может быть разным.

Классификация Хеллера по сравнению с классификацией Бриггса более прогрессивна. Она более строго очерчивает группу идиопатического А., включая в нее, помимо генерализованной формы первичного А., различные клинические его варианты с преимущественным поражением почек, нервной системы, сердца. Оправдано выделение в самостоятельную группу генетического А., происхождение к-рого связывают с наследственной ферментопатией, определяющей дефект синтеза фибриллярных белков организма. Среди форм наследственного А. наиболее распространенным является А. при периодической болезни (семейной средиземноморской лихорадке), особенно часто описываемый у армян, евреев, арабов и наследуемый по аутосомно-рецессивному типу. При этом А. может быть единственным проявлением этого генетически обусловленного страдания (II фенотип) или развиваться вслед за периодом лихорадки и приступов болей (I фенотип), приводя и в том, и в другом случае к почечной недостаточности. Выделяют также так паз. португальский амилоидоз, протекающий с преимущественной периферической нейропатией и передающийся по доминантному типу, и А. с преимущественным поражением сердца (кардиопатический), заканчивающийся смертью от сердечной недостаточности.

Рис. 3. Амилоидно-сморщенная почка. Амилоид (светлые участки) в капиллярных петлях клубочка (люминесценция с тиофлавином Т)

Гафни (J. Gafni, 1964) сводит все разнообразие наследственного А. к трем клинико-морфологическим типам (формам): 1) нефропатический, проявляющийся протеинурией, нефротическим синдромом и уремией в финале заболевания; 2) нейропатический, характеризующийся прогрессирующим полиневритом с мышечной атрофией, импотенцией, кишечными расстройствами и кахексией; 3) кардиопатический, к-рому свойственна нарастающая сердечная недостаточность.

Частой причиной приобретенного (вторичного) А. являются хрон. специфические инфекции (туберкулез, сифилис), особенно хрон. нагноения (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь), ревматоидный артрит, реже неспецифический язвенный колит, лимфогранулематоз, опухоли («cancer-амилоидоз»).

В группу вторичного А. относят также и периколлагеновые отложения так наз. параамилоида при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема, связанные с извращенным синтезом глобулинов опухолевыми клетками.

Показано, что в развитии вторичного А., осложняющего хрон. инфекции, коллагеновые болезни, хрон. гломерулонефрит, велика роль иммунологических (аутоиммунных) реакций. Механизм образования параамилоида сводится к отложению в ткани парапротеина, к-рый вступает в реакцию белок — белок или белок — полисахарид, что ведет к преципитации нерастворимого параамилоида.

Локализованный (местный) А., к-рый относят к первичному, имеет нек-рые особенности. Выпадая в слизистой оболочке носа, глотки, голосовых связок, трахеи и бронхов, в стенке мочевого пузыря и мочеточников, в клетчатке век и языке, а также коже, амилоид образует опухолевидные структуры (опухолевидный А.).

Классификацию Хеллера следует дополнить старческим А. (группа приобретенного А.). У старых людей наиболее часто встречается А. мозга, сердца и островков Лангерганса, что, по Швартцу (P. Schwartz, 1970), составляет характерную патологоанатомическую триаду, обусловливающую старческую психическую и физическую деградацию. Амилоидные отложения в других органах и тканях старых людей встречаются значительно реже. Швартц рассматривает старческий амилоидоз как болезнь возраста и считает, что у старых людей имеется несомненная связь А., атеросклероза и диабета, к-рые объединяют единые метаболические нарушения.

Клиническая картина

Клиническая картина А. многообразна и зависит от локализации и интенсивности амилоидных отложений в органах, длительности заболевания, наличия осложнений. Особенно демонстративной она становится при поражении почек, сердца, нервной системы, кишечника.

Амилоидоз почек. Почки поражаются часто как при вторичном А., так и при первичном. Постепенное распространение амилоидных отложений с вовлечением сосудистой стенки приводит к нарастающей протеинурии с возникновением далее нефротического синдрома, снижением почечного кровотока, клубочковой фильтрации, развитием нефрогенной гипертонии и азотемии. При этом могут наблюдаться, а иногда и преобладать проявления основного заболевания, приведшего к А., — ревматоидного артрита, периодической болезни, лимфогранулематоза и др., что затрудняет распознавание А.

Больные А. почек жалуются на общую слабость, снижение аппетита, отеки, часто впервые возникающие на ногах; в дальнейшем они распространяются по всему телу, затрудняют дыхание, пищеварение, мочеотделение. Бывают боли в области поясницы, особенно резкие и острые , при тромбозе почечных вен. Развиваются артериальная гипертония, почечная недостаточность.

При А. олигурия периода больших отеков может смениться в стадии хрон. почечной недостаточности полиурией, но нередко олигурия вместе с отеками сохраняется и в терминальном периоде болезни. Иногда возникает диарея. При значительном поражении дистальных канальцев может наблюдаться избыточное выделение с мочой натрия и воды, так же как при А. надпочечников (нефрогенный инсипидарный синдром), и канальцевый метаболический ацидоз.

Для А. почек характерна протеинурия (см.), развивающаяся при всех формах заболевания, но наиболее выраженная при вторичном А. При этом за сутки выделяется от 2 до 20 и даже 40 г белка, в основном альбумина и в меньших количествах — глобулинов, гликопротеидов, особенно α1-гликопротеидов, и др. Значительная протеинурия сохраняется при развитии хронической и даже терминальной почечной недостаточности.

Продолжительная потеря белка почками, нередко вместе с меньшим приемом его с пищей, пониженным всасыванием, а иногда и усиленным выведением его через жел.-киш. тракт, так же как и повышенный белковый катаболизм, приводит к гипопротеинемии и отекам.

Как правило, отеки развиваются довольно рано и приобретают распространенный и упорный характер. Особенно постоянно снижение содержания в крови альбуминов и повышение α2- и γ-глобулинов — диспротеинемия, усиливаемая и основным заболеванием (активный туберкулез, обострение ревматоидного артрита).

Имеет место повышение содержания гликопротеидов и липопротеидов соответственно в α1- и β-фракциях с одновременным снижением гликопротеидов в альбуминах, изменяется содержание сывороточных иммуноглобулинов и снижается титр комплемента. Часто резко ускоряется РОЭ и изменяются осадочные пробы. Характерна гиперлипидемия с повышенным содержанием холестерина и значительным преобладанием β-липопротеидов крови. Гиперхолестеринемия сохраняется обычно и у истощенных больных (напр., при кавернозном туберкулезе), так же как нередко и в уремической стадии вместе с резко выраженной протеинурией и отеками.

Сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, диспротеинемии, гиперхолестеринемии и отеков составляет весьма характерный для А. почек классический нефротический синдром, наблюдаемый в среднем у 60% больных вслед за нередко весьма длительной латентной стадией умеренной протеинурии. Появление развернутого нефротического синдрома может быть спровоцировано интеркуррентной инфекцией, охлаждением, травмой, вакцинацией, лекарственными воздействиями, обострением основного заболевания.

При А. встречается также гиперфибриногенемия, гиперкоагуляция с развитием тромбоза почечных вен и др. Можно обнаружить также лейкоцитоз в крови, анемию, костномозговой плазмоцитоз, синдром нефрогенного диабета.

Сравнительно часто выявляется стойкая микрогематурия, а иногда и макрогематурия, так же как и лейкоцитурия, без сопутствующего пиелонефрита. Обнаруживают и липоидурию с наличием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи.

По мнению ряда клиницистов, наиболее типичным для А. почек является переход раннего, безотечного периода с незначительной протеинурией в отечную стадию, а затем в кахектический или уремический период. А. почек повторяет в общих чертах эволюцию классической болезни Брайта.

Стадии хрон. почечной недостаточности (см.) свойственны все основные черты нарушения концентрационной и азотовыделительной функции почек — падение удельного веса мочи, снижение клубочковой фильтрации, задержка выведения креатинина и других азотистых шлаков. Сморщенная почка может быть выявлена также с помощью обзорной рентгенограммы, сканирования, методики пневморена.

Артериальная гипертензия при А. развивается чаще параллельно со стойкой азотемией, анемией, т. е. в конечной стадии болезни как проявление диффузного поражения почек, но может быть и в начале нее, что связано с поражением сосудов почек.

Длительное существование артериальной гипертензии приводит к гипертрофии левого сердца с развитием сердечной недостаточности. Вовлекаются сосуды глазного дна. Однако злокачественная гипертония со слепотой и резко измененной ЭКГ при А. редка. При А. возможен также коллапс в результате присоединения инфекционных и тромботических осложнений или прогрессирующая артериальная гипотензия вследствие А. надпочечников.

Амилоидоз сердца. При вторичном А. поражение сердца встречается редко, а при первичном, в т. ч. при семейном, идиопатическом и далеко зашедшем старческом А., — у 80—100% больных. Клинически А. сердца проявляется в виде рестриктивной миокардиопатии, характеризующейся умеренным увеличением веса (не находящим иного патогенетического объяснения) и прогрессирующей сердечной недостаточностью, довольно быстро становящейся рефрактерной к лечению сердечными гликозидами. На ЭКГ отмечают сниженный вольтаж QRS-комплексов, различные нарушения внутрисердечной проводимости и другие признаки поражения миокарда. У многих больных обнаруживают протеинурию, значительно большую, чем при застойной почке. Нередко выявляется гипопротеинемия, гипоальбуминемия и гиперглобулинемия при нормальном содержании холестерина в сыворотке крови. Кроме прогрессирующей сердечной недостаточности, при А. сердца возможны (в качестве редких синдромов) констриктивный перикардит, поражение эндокарда. Иногда амилоид откладывается в стенках интрамуральных коронарных артерий, суживая их просвет; это может проявляться соответствующими изменениями миокарда на ЭКГ, в т. ч. и очагового характера.

Ряд авторов выявлял А. щитовидной железы. Внешне уплотненная и увеличенная щитовидная железа при этом напоминает тиреоидит Хасимото (см. Хасимото болезнь).

Амилоидоз желудочно-кишечного тракта. Сведения о частоте вовлечения жел.-киш. тракта в А. разноречивы. Частоту поражения жел.-киш. тракта при А. определить сложно, т. к, нек-рые симптомы связаны не с собственно А., а с теми заболеваниями, на основе к-рых он развился.

Нарушения со стороны жел.-киш. тракта (вздутие живота, понижение аппетита, дисфункция кишечника) могут быть уже в начальной стадии А. Показателем поражения капилляров кишечника является повышенное выведение из крови альбумина, меченного I131, стеаторея.

Синдром мальабсорбции при А. описывается часто и связан с отложением амилоида во внутренней оболочке кишечника (см. Мальабсорбции синдром). Поносы, возникающие в результате кишечного дисбактериоза, а также нефротического отека слизистой оболочки кишечника и уремических изменений ее, значительно ухудшают состояние больных, т. к. ведут к дальнейшему понижению питания, изменениям в водном и электролитном балансе. Нередко отмечаемые запоры связаны с развитием А. в стенке кишечника, что приводит к ее утолщению и утрате моторной функции.

Данные ректороманоскопии не дают специфической картины; гистологическое изучение биопсированной слизистой оболочки и нахождение амилоида — более ценные диагностические показатели. В литературе описан ряд случаев с резко выраженной симптоматикой поражения жел.-киш. тракта. К ним относится макроглоссия, сопровождающаяся дизартрией (см.), дисфагией (см.), затруднением акта жевания. Описаны случаи А. с признаками вовлечения пищевода, желудка, с выраженными нарушениями моторики их, с болями в «подложечной» области, тошнотой, анорексией, рвотой. Массивные отложения амилоида могут привести к обтурации просвета сосудов, местным инфарктам, изъязвлениям с кровотечением. Известно, что по частоте поражения печень является третьим органом (после селезенки и почек) при А. Существенной разницы в характере патотопографии амилоида в печени и в клинических проявлениях при различных типах А. нет. Одним из патогномоничных симптомов считается гепатомегалия. Как правило, печень бывает плотноватой с заостренным краем, безболезненной при пальпации.

Гепато- и спленомегалия могут быть связаны также и с особенностями течения тех заболеваний, при к-рых А. развился (напр., ревматоидный артрит, септический эндокардит, сердечная недостаточность). А. печени обычно не сопровождается функциональными нарушениями: казуистически редки желтуха и портальная гипертензия; не меняется активность энзимов (в т. ч. трансаминаз), проба с бромсульфалеином и сканограммы не изменены. При обратном развитии А. печень может сократиться до нормальных размеров. Пункционная биопсия печени имеет диагностические преимущества перед другими методами.

А. поджелудочной железы мало проявляется. Иногда у таких больных можно обнаружить преходящую небольшую глюкозурию и изменения активности нек-рых ферментов — трипсина и др.

Поражения нервной системы при амилоидозе. Выраженная неврологическая симптоматика свойственна отдельным формам генетически обусловленного А., когда клиническая картина напоминает тяжелую симптоматику множественного склероза и включает раннюю потерю температурной чувствительности, нарушения мочеотделения, импотенцию, прогрессирующие параличи нижних конечностей, распространяющиеся трофические расстройства. При вторичном А. поражение нервной системы обычно возникает в терминальной (уремической) стадии болезни.

Наследственный А. выделен лишь в последние годы, и до наст, времени нет цельного представления о клинической картине болезни. Имеются попытки объединить наследственные формы в группы (см. выше).

Прогноз

Прогноз зависит от характера заболевания, при к-ром развился А., осложнений, связанных как с основным заболеванием, так и с самим А. или с проводившимся лечением (применение кортикостероидов). Наличие распространенного лимфогранулематоза, иноперабельной опухоли, миеломы определяет злокачественность течения и летальный исход А. уже в ближайшее время после возникновения протеинурии.

Диагноз

Диагноз первичного системного, наследственного А. основан на тщательном генетическом анализе. Наличие заболевания у других членов семьи или в нескольких поколениях решает вопрос в пользу наследственного характера болезни. Старческий А. имеет полиморфные клинические проявления в зависимости от локализации отложений амилоида и нарушения функции органов.

Появление и прогрессирование протеинурии, возникновение нефротического синдрома или почечной недостаточности, когда сущность нефропатии остается неясной или когда имеются стойкая тяжелая сердечная недостаточность, невропатия, не объяснимые другими причинами, заставляют думать прежде всего об А.

Вероятность диагноза А. увеличивается при обнаружении гепато- и спленомегалии.

Наиболее достоверным методом диагностики А. признается биопсия органов (почек, слизистой оболочки прямой кишки, десны, лимф, узлов, печени), способствующая распознаванию и основного заболевания, при к-ром развился А. (туберкулез, злокачественная опухоль). Биопсией почек удавалось обнаружить амилоид в медуллярном слое за несколько лет до начала протеинурии, что позволило выделить преклинический период болезни и выдвинуть вопрос о своевременной профилактике амилоидоза.

Лечение

Лечение А. — это чаще всего лечение заболевания почек, выявляемого в стадии нефротического синдрома. При достаточной азотовыделительной функции почек назначается полноценный пищевой режим с ограничением поваренной соли, регулируется нарушенный баланс электролитов, осторожно применяются мочегонные и гипотензивные препараты. В период почечной недостаточности используется весь арсенал средств, применяемых при уремии. В стадии терминальной почечной недостаточности показано лечение гемодиализом. Дальнейшие перспективы лечения А. открываются с применением трансплантации почек.

Имеющиеся данные о патогенезе А. позволяют наметить следующие основные пути лечения: 1) устранение факторов, способствующих образованию амилоида; 2) торможение продукции амилоида; 3) воздействия, приводящие к рассасыванию амилоида.

Следует подчеркнуть важное значение активного лечения основного заболевания, при к-ром развился А. Это относится к вторичному А. при хрон. инфекциях и нагноительных процессах.

Удаление очага хрон. нагноения, применение больших доз антибиотиков и сульфаниламидов иногда настолько улучшают состояние больного и показатели функций почек, что можно говорить об обратном развитии А. Напр., удаление злокачественной опухоли почек приводило в течение 20 мес. к сокращению размеров амилоидной печени (диагноз был подтвержден гистологически). Активное лечение затяжного септического эндокардита вызывало рассасывание амилоида в ткани печени, констатированное при повторных биопсиях.

Возможно, что патогенетическим методом воздействия на развивающийся А. служит длительное применение сырой печени и препаратов 4-ам1шохинолинового ряда. Речь идет о дополнительном введении нек-рых аминокислот, ферментов, а синтетические противомалярийные средства, такие как хингамин (делагил), влияя на функцию ретикуло-эндотелия, способствуют торможению образования, а возможно, и резорбции уже выпавшего амилоида.

Введение кортикостероидов, цитостатиков и антплимфоцитарной сыворотки при А. не показано.

Амилоидоз кожи

А. кожи — отложение амилоидных масс в различных слоях кожи. Различают А. кожи локализованный и системный, первичный и вторичный.

Первичный локализованный амилоидоз кожи (поражена только кожа) имеет следующие разновидности:

1. Амилоидный лихен — lichen amyloidosus (Freudenthal) или amy-loidosis cutis localis nodularis et dissemuiata (Gutmann) — многочисленные, мелкие, тесно расположенные, но не сливающиеся, плотные, частично блестящие, полупросвечивающие, конические или плоские узелки цвета нормальной кожи или синюшно-фиолетовые. Локализуются на разгибательной поверхности конечностей, преимущественно в области голеней (цветн. табл., ст. 72, рис. 5). Заболевание сопровождается мучительным зудом. В результате постоянных расчесов возникает резко выраженная лихенизация и нередко рубцовая атрофия пораженной кожи («биопснрующий зуд»).

2. Пятнистый А. кожи — amyloidosis maculosa (Palitz, Peck) — одиночные или множественные, округлые или линеарные, слегка возвышающиеся розовато-коричневого цвета пятна небольших размеров, локализующиеся чаще на коже конечностей. Зуд не постоянен.

3. Опухолевидный А. кожи — опухолевидные образования различных размеров, единичные или множественные, располагаются в дерме и гиподерме, чаще в области лица, груди, гениталий. Кожа над ними атрофична, легко собирается в складки, напоминает папиросную бумагу; на ней могут образовываться пузыри с вялой покрышкой и прозрачным содержимым.

Болеют первичным локализованным А. кожи чаще пожилые мужчины, известны случаи заболевания в нескольких поколениях.

Вторичный локализованный амилоидоз кожи — отложение амилоида в коже, пораженной до этого другими дерматозами (себорейные бородавки, кератозы, язвы трофические и пиодермические, Боуэна болезнь и др.).

Первичный системный амилоидов кожи — amyloidosis cutis metabolica (Königstein) — отложение в коже амилоида при общем А. с поражением внутренних органов (см. выше). Характеризуется появлением на бледной, фарфороподобной коже разнообразных высыпаний: а) гладких восковидных мелких папул, цвета кожи или желтоватых, на лице, особенно в области глазниц, шее и гениталиях (цветн. табл.), нередко с геморрагическим компонентом; б) гладких плотных желтоватых бляшек различных размеров, чаще на коже конечностей; в) узлов и опухолевидных образований с преимущественным расположением на туловище; г) пурпуры (петехии, экхимозы), как правило, на лице, шее, слизистых оболочках. Кроме того, могут наблюдаться алопеция, обычно универсальная; дистрофия ногтей (ногтевые пластины становятся тусклыми, ломкими, возможна анонихия); белый акантоз (Сорро) — бородавчатые разрастания и утолщение кожи в складках, подобные acanthosis nigricans (см.), но гипохромные; эритродермия желтовато-красного оттенка [«оранжевый человек» (Gougerot, Grupper)], макрохейлия, макроглоссия, ксеростомия. Зуд обычно отсутствует. Вторичный системный А. кожи встречается крайне редко.

Гистопатология. Амилоидные массы могут откладываться в сосочковом слое дермы, непосредственно под эпидермисом (амилоидный лихен, пятнистый амилоидоз кожи) или располагаться диффузно в дерме и гиподерме, вокруг сальных желез и волосяных сумок, поражая глубокие сосуды дермы по периколлагеновому типу (см. выше Первичный системный амилоидоз кожи).

Для подтверждения диагноза А. кожи используют пробу с конго красным (Маркионини — Джона), для чего в пораженную кожу вводят 1,5% раствор конго красного (1 мл подкожно или 0,1 мл внутрикожно). Участки с отложением амилоида через 24—48 час. отчетливо и стойко окрашиваются в красный цвет, а окружающая кожа окрашивается очень слабо.

Течение А. кожи хроническое. Прогноз при локализованных формах благоприятный, при системном А. кожи — зависит от степени поражения внутренних органов. Дифференцировать А. кожи следует с нейродермитом, красным плоским лишаем, склеродермией.

Лечение нередко безрезультатно. Рекомендуются концентрат витамина А, антиметаболиты, диатермокоагуляция, рентгенотерапия. Наружно назначают желатино-цинковые повязки.

Амилоидоз у детей

Общим А. дети болеют редко, у новорожденных он почти не встречается. У детей дошкольного и школьного возраста А. развивается как осложнение (вторичный А.) и реже вне связи с каким-либо заболеванием (первичный).

Дифференциальная диагностика амилоидоза и других, сходных по клинике, заболеваний у детей Заболевание Возраст Анамнез Клинические проявления Течение Данные лабораторных исследований
Амилоидоз с нефротическим синдромом Дошкольный, школьный Хронические нагноительные процессы, хронические инфекции, напр. туберкулез, ревматоидный артрит — болезнь Стилла и др. Появление первых признаков амилоидоза через один — три года от начала основного заболевания. Постепенное развитие отеков. Увеличенные печень и селезенка — гладкие, плотные. В финале заболевания геморрагический синдром Длительное, прогрессирующее В начале заболевания транзиторная протеинурия, затем массивная; α2-глобулинемия, гипоальбуминемия, редко гиперхолестеринемия. Ускоренная РОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз. Раннее нарушение концентрационной способности почек. Положительная проба с конго красным. При пункционной биопсии почек наблюдается отложение амилоида
Врожденный липоидный нефроз Первые месяцы жизни или 1—2 года Указание на семейный характер заболевания. Заболевание почек у матери Постепенное развитие отеков Волнообразное течение Массивная протеинурия. гиперхолестеринемия. Отсутствие биохимических и лабораторных признаков активности процесса. При пункционной биопсии почек наблюдаются микрокистозные изменения почечной ткани
Диффузный гломерулонефрит (нефротическая форма) Чаще в дошкольном Развивается через 1—3 недели после ангины, обострения тонзиллита, скарлатины, острого респираторного заболевания Быстрое развитие периферических и полостных отеков, через 1—3 недели после перенесенной инфекции увеличение печени Острое или волнообразное Выраженная протеинурия, гипопротеинемия, α-глобулинемия, гиперхолестеринемия
Цирроз печени В любом возрасте Развивается чаще после перенесенной болезни Боткина Сухость кожных покровов, расчесы, дистрофия. Печень каменистой плотности, край неровный, часто увеличенная селезенка. Выраженная венозная сеть на животе. Вначале появляется асцит, потом отеки на верхней половине туловища Медленное Ускоренная РОЭ. При пункционной биопсии почек данные за мембранозный и мембранозно-пролиферативный нефрит

В моче уробилин, незначительная протеинурия. Анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Повышение альдолазы, трансаминазы, измененные осадочные пробы. Гипоальбумияемия, гипергаммаглобулинемия. Замедленное выведение бром-сульфалеина. При пункционной биопсии печени отсутствие отложения амилоида

Чаще А. у детей встречается при ревматоидном артрите, значительно реже при остеомиелите, туберкулезе, системной красной волчанке, злокачественных опухолях, лимфогранулематозе, периодической болезни.

Частота А. у детей, больных ревматоидным артритом, колеблется от 2,7 до 15,6% , составляя в среднем 5%.

М.П. Матвеев и соавт. выявили А. у детей, больных нефритом с выраженным нефротическим синдромом (3,7% случаев).

По данным Б. М. Кавалива, среди детей с костно-суставным туберкулезом амилоидный нефроз был отмечен в 10 раз реже, чем у взрослых (примерно в 0,2%).

А. у детей протекает тяжело, прогрессирует быстрее, чем у взрослых. У больных с наименьшей продолжительностью основного заболевания наблюдается изолированное поражение почек, селезенки или печени.

У детей в основном поражаются почки. Появляется протеинурия без патологических элементов в осадке. Вначале она непостоянна и незначительна, при гломерулонефрите — стойкая. Позднее протеинурия имеет тенденцию к нарастанию, причем осадок мочи скудный, с микрогематурией, микролейкоцитурией и единичными гиалиновыми и зернистыми цилиндрами. Постепенно нарастает бледность кожных покровов, появляется гепатомегалия, спленомегалия, держится ускоренная РОЭ, тромбоцитоз. Наблюдается стойкая диспротеинемия за счет увеличения α2-глобулинов. По мере прогрессирования А. нарастают отеки, протеинурия, присоединяется полиурия, никтурия, гипостенурия. Возрастает α-глобулинемия, в меньшей степени — β-глобулинемия. Усиливается гипопротеинемия, гипоальбуминемия. У большинства детей определяется гипер-липидемия, реже — гиперхолестеролемия. В крови ускоренная РОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия. В дальнейшем нарастает азотемия, появляется геморрагический синдром, развивается уремия.

При ревматоидном артрите по мере прогрессирования А., нарастания гуморальных показателей активности процесса экссудативные явления в суставах стихают. При периодической болезни часто встречается гипер-тензия и реже гепатолиенальный синдром. При других коллагеновых заболеваниях А. обычно не сопровождается нефротическим синдромом или он бывает слабо выражен.

Для ранней диагностики А. имеет большое значение электрофоретическое исследование белков сыворотки крови и биопсия органов. Проба с конго красным мало чувствительна, однако для дифференциальной диагностики ее следует применять.

Дифференциальная диагностика А. у детей — см. таблицу на стр. 359.

При амилоидозе проводится лечение основного патологического процесса, лежащего в основе его развития. Рано начатое лечение и ликвидация основного заболевания могут привести к обратному развитию А.

При развитии нефротического синдрома применяют лечение в соответствии с клиническими симптомами.

В последнее время для лечения А. используют препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин, резохин, делагил и др.). Спорным остается вопрос о применении стероидных гормонов. По мнению большинства авторов, кортикостероидные препараты при лечении А. мало эффективны.

Библиогр.: Андреева Н. Е. и Алексеев Г. А. Амилоидоз при миеломной болезни (параамилоидоз), Пробл. гематол. и перелив, крови, т. 13, № 3, с. 16, 1968; Виноградова О. М. и др. Первичный семейный амилоидоз, Тер. арх., т. 41, № 2, с. 105, 1969, библиогр.; Давыдовский И. В. Огнестрельная рана человека, т. 2, с. 351, М., 1954; Рукосуев В. С. Иммуноморфологическая идентификация фибрина в амилоидных массах, Арх. патол., т. 27, № 9, с. 32, 1965; Серов В. В. Некоторые спорные вопросы классификации амилоидоза, там же, т. 32, № 6, с. 8, 1970, библиогр.; Тареев Е. М. и др. К проблеме нефротического синдрома, Тер. арх., т. 35, № 11, с. 9, 1963, библиогр.; Andrade С. а. о. Hereditary amyloidosis, Arthr. and Rheum., v. 13, p. 902, 1970, bibliogr,; Вriggs G. W. Amyloidosis, Ann. intern. Med., v.55, p. 943, 1961, bibliogr.; Cathcart E. S., Skinner M. a. Cohen A. S. Immunogenicity of amyloid, Immunology, v. 20, p. 945, 1971, bibliogr.; Соhen A. S. а. Сalkins L. E. Electron microscopic observations on a fibrous component in amyloid of diverse origins, Nature (Lond.), v. 183, p. 1202, 1959; Cohen A. S., Gross E. a. Shirahama T. The light and electron microscopic autoradiographic demonstration of local amyloid formation in spleen explants, Amer. J. Path., v. 47, p. 1079, 1965, bibliogr.; Druet R. L. a. Janigan D. T. Rates of induction, lymphocyte depletion and thymic atrophy, ibid., v. 49, p. 911, 1966, bibliogr.; Gafni J., Sonar E. a. Heller H. The inherited amyloidoses, Lancet, v. 1, p. 71, 1964; Glenner G. G. a. o. Amyloid, J. Histochem. Cytochem., v. 16, p. 633, 1968, bibliogr.; Heller H., Sohar E. a. Gafni J. Classification of amyloidosis with special regard to the genetic types. Path, et Microbiol. (Basel), v. 27, p. 833, 1964, bibliogr.; Heller H. a. o. Amyloidosis, J. Path. Bact., v. 88, p. 15, 1964, bibliogr.; Кilpatriсk Т. Р., Horack H. M. a. Moore C. B. «Stiff heart» syndrome, Med. clin. N. Amer., v. 51, p. 959, 1967, bibliogr.; Schmitz-Moormann P. Zur Biochemie des Amyloid, Virchows Arch. path. Anat., Bd 339, S. 45, 1965; Schwartz Ph. Amyloidosis, Springfield, 1970, bibliogr.; Senn H. I. u. a. Zur klinischen Diagnose der Amyloidose, Schweiz. med. Wschr., S. 1363, 1966, Bibliogr.; Shirahama T. a. Cohen A. S. Highresolution electron microscopic analysis of the amyloid fibril, J. cell. Biol., v. 33, p. 679, 1967, bibliogr.; Stiller D. u. Кatenkanp D. Zur Pathogenese dcr senilen Amyloidose, Virchows Arch. path. Anat., Bd 352, S. 209, 1971; Vazquez J. J. a. Dixоn F. J. Immunohistochemical analysis of amyloid by the fluorescence technique, J. exp. Med., v. 104, p. 727, 1956.

А. кожи — Левер У. Ф. Гистопатология кожи, пер. с англ., с. 291, М., 1958; Вanerjее В. N. a. Duttа А. К. Lichen amyloidosis, Int. J. Derm., v. 9, p. 290, 1970, bibliogr.; Brownstein M. H. a. Helwig Е. В. Cutaneous amyloidoses, Arch. Derm., v. 102, p. 8, 1970, bibliogr.; Potter B. S. a. Johnson W. C. Primary localized amyloidosis cutis, ibid., v. 103, p. 448, 1971, bibliogr.

A. у детей — Думнова А. Г. К клинике амилоидоза почек при инфекционном неспецифическом (ревматоидном) артрите у детей, Педиатрия, № 8, с. 47, 1968, библиогр.; Матвеев М. П. и др. О нефротическом синдроме при амилоидозе у детей, Урол. и нефрол., № 5, с. 23, 1971; Щерба М. Л. Общий амилоидов, Л., 1957, библиогр.; Яковлева А. А. и Брязгунов И. П. Амилоидов у детей, Педиатрия, № 6, с. 81, 1971, библиогр.; Ansell В. М. а. Вуwaters E. G. L. Rheumatoid arthritis (Still's disease), Pediat. Clin. N. Amer., v. 10, p. 921, 1963, bibliogr.; Strauss R. G., Schubert W. K. а. Мс Adams A. I. Amyloidosis in childhood, J. Pediat., v. 74, p. 272, 1969, bibliogr.

B. В. Серов (свойства амилоида, этиол., пат., пат. ан.); Е. М. Тареев, Н. А. Мухин (кл., прогнрз, леч.); С. С. Кряжева (дерм.), Е. И. Щербатова (пед.).

Источники:

  1. Большая медицинская энциклопедия. Том 1/Главный редактор академик Б. В. Петровский; издательство «Советская энциклопедия»; Москва, 1974.- 576 с.

www.sohmet.ru

Амилоидоз. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии :: Polismed.com

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

Амилоидоз – системное заболевание, характеризующееся нарушением белкового обмена и функционирования иммунной системы. В результате данных нарушений образуется специфический белково-сахаридный комплекс амилоид, который откладывается практически во всех тканях организма. По мере прогрессирования заболевания амилоид вытесняет нормальные клетки из пораженного органа, обуславливая развитие необратимых изменений и утрату функциональной активности. При длительном течении заболевания и в отсутствии лечения развивается полиорганная недостаточность (нарушение функции множества органов) и наступает смерть.  

По данным последних исследований амилоидозом страдает менее 1% населения Земли, при этом частота выявления отдельных форм заболевания неодинакова. Встречаемость вторичного амилоидоза в несколько раз превышает остальные формы. Наследственный (генетически обусловленный) амилоидоз преобладает в странах Средиземноморского бассейна, а также среди людей армянской и еврейской национальности.

 

Из клинических форм амилоидоза наиболее часто встречается нефропатическая (с преимущественным поражением почек) и генерализованная форма, при которой амилоид откладывается во всех органах и тканях. Мужчины болеют почти в 2 раза чаще женщин.

 

Интересные факты

  • Химическая структура амилоида различна при разных формах патологии. Амилоидозом, по сути, называется группа заболеваний, схожих по механизму развития, клиническим и патологоанатомическим проявлениям.
  • На сегодняшний день не существует методов лечения, позволяющих раз и навсегда избавиться от амилоидоза.
  • Амилоидоз может развиваться на протяжении десятилетий, при этом никак себя не проявляя.
  • Причины некоторых форм амилоидоза науке неизвестны.
Амилоидоз относится к диспротеинозам, то есть к болезням, протекающим с нарушением белкового обмена. В то же время доказано, что данное заболевание развивается лишь при нарушении функционирования иммунной системы, поэтому для понимания сути патологических процессов, происходящих в организме больного, необходимы определенные знания из области иммунологии и физиологии. Иммунная система человека представляет собой комплекс органов и клеток (лейкоцитов), участвующих в защите организма от воздействия чужеродных микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов и других) и собственных клеток, представляющих опасность для человека (например, опухолевых клеток или «старых» клеток крови).  

Основными органами иммунной системы являются:

  • Красный костный мозг. Особый тип ткани, располагающийся в полостях костей (таза, тел позвонков, грудины и других) и участвующий в образовании всех клеток крови.
  • Тимус (вилочковая железа). Данный орган располагается в грудной клетке. В нем происходит размножение и дифференцировка («обучение») некоторых клеток иммунной системы (Т-лимфоцитов).
  • Лимфатические узлы. Данные образования располагаются по ходу кровеносных сосудов во всех органах и тканях. Они содержат большое количество иммунных клеток (лимфоцитов) и представляют собой барьер, предотвращающий распространение чужеродных бактерий и вирусов из очага инфекции по всему организму.
  • Селезенка. В селезенке происходят процессы дифференцировки лимфоцитов, а также разрушаются фрагменты чужеродных микроорганизмов и старых или поврежденных клеток крови.
  • Пейеровы бляшки. Данным термином обозначаются небольшие (диаметром несколько миллиметров) скопления лимфоидной ткани, располагающиеся в стенках кишечника.
Основными клетками иммунной системы являются:
  • лимфоциты;
  • моноциты;
  • базофилы;
  • нейтрофилы;
  • эозинофилы.
Лимфоциты Данные клетки не только принимают непосредственное участие в защите организма, но и регулируют деятельность всей иммунной системы.  

По функциональным признакам различают:

  • В-лимфоциты. Любой чужеродный микроорганизм имеет на своей поверхности различные структурные компоненты, называемые антигенами. При контакте с «чужим» антигеном В-лимфоциты превращаются в так называемые плазмоциты, которые начинают вырабатывать специфические антитела (иммуноглобулины класса A, G, M, D и E). Иммуноглобулин представляет собой гликопротеид (белково-сахаридный комплекс), состоящий из белка и связанных с ним сахаридов (глюкозы, фруктозы и других). Данные антитела взаимодействуют только с тем антигеном, против которого они были выработаны, вызывая его уничтожение и гибель клетки, на которой он расположен.
  • Т-лимфоциты. Способны обнаруживать и уничтожать клетки, пораженные вирусами, а также опухолевые клетки (данную функцию выполняют так называемые Т-киллеры). Другие разновидности Т-лимфоцитов участвуют в регуляции иммунного ответа организма. Одни из них (Т-хелперы) усиливают активность В-лимфоцитов, стимулируя образование большего количества антител, в то время как другие (Т-супрессоры) оказывают угнетающее влияние на активность всех остальных лимфоцитов.
  • NK-клетки. Обеспечивают противоопухолевую и противовирусную защиту организма.
Моноциты Моноцитами называются крупные клетки иммунной системы, которые циркулируют в крови в течение 2 – 3 дней, после чего переходят в ткани организма, превращаясь в так называемые гистиоциты. Гистиоциты поглощают и разрушают попавшие в ткань чужеродные антигены, а также собственные поврежденные лейкоциты.  

Базофилы, нейтрофилы и эозинофилы

Являясь разновидностями лейкоцитов, данные клетки также участвуют в защите организма от чужеродных бактерий, внутриклеточных и внеклеточных паразитов и опухолевых клеток. Макрофагами называются особые крупные клетки, которые образуются в процессе эмбрионального развития во всех тканях человеческого организма, а также поступают в ткани из крови в течение жизни человека. Данные клетки обладают способностью поглощать (фагоцитировать) и разрушать чужеродные микроорганизмы, фрагменты погибших клеток и других микрочастиц, попавших в ткань.  

Основными макрофагами человеческого организма являются:

  • моноциты крови;
  • гистиоциты;
  • макрофаги печени (Купферовские клетки);
  • легочные макрофаги;
  • эндотелиальные клетки (эндотелий – внутренняя поверхность сосудов) селезенки, лимфатических узлов, костного мозга.
При попадании инфекции в организм происходит активация клеток системы макрофагов и их усиленное размножение, в результате чего обеспечивается защита органов и тканей от повреждающего действия чужеродных микроорганизмов и их токсинов. Как говорилось ранее, термином «амилоидоз» объединяется группа схожих заболеваний, общим для которых является накопление амилоида в тканях организма. Амилоид представляет собой сложный комплекс, который на 95% состоит из специфического фибриллярного белка и на 5% из нуклеопротеидов (белково-сахаридных комплексов) крови и тканей. Фибриллярный белок в норме в организме не встречается и образуется только при развитии амилоидоза.  

Образование амилоида характеризуется:

  • Образованием амилоидобластов. Первый этап развития амилоидоза характеризуется мутационными изменениями, происходящими в различных клетках иммунной системы. Клетки системы макрофагов, моноциты, лимфоциты и некоторые другие мутируют, превращаясь в качественно новый тип клеток – амилоидобласты. По мере прогрессирования заболевания количество амилоидобластов увеличивается, и они заселяют различные органы (селезенку, печень, костный мозг, лимфатические узлы и другие).
  • Синтезом фибриллярного белка. Внутри амилоидобластов образуется фибриллярный белок, представляющий собой тонкие и длинные структуры (нити), которые впоследствии объединяются, формируя так называемый каркас амилоида. Фибриллярный белок является чужеродным для организма, поэтому в ответ на его появление запускаются характерные защитные реакции. Вокруг амилоидобластов появляются другие клетки, которые поглощают и разрушают выделяющийся из амилоидобластов фибриллярный белок, препятствуя его поступлению в ткани организма. Данный процесс может длиться неопределенно долгий промежуток времени (так называемая латентная, скрытая стадия заболевания), однако в конечном итоге всегда развивается иммунологическая толерантность (то есть организм «привыкает» к новому белку и перестает «защищаться» от него), в результате чего большое количество фибриллярного белка поступает в ткани.
  • Отложением амилоида в тканях. Образование амилоида происходит в межклеточном пространстве в результате соединения фибриллярного белка с различными белками и нуклеопротеидами крови и тканей. Связь, образующаяся между данными веществами, настолько прочная, что разрушить ее практически невозможно, в результате чего образующийся амилоид накапливается в тканях, постепенно вытесняя нормальные клетки органа.
При некоторых формах амилоидоза в амилоидобласты могут превращаться и клетки других органов, что будет обуславливать клинические проявления заболевания.  

В амилоидобласты могут превращаться:

  • Кардиомиоциты (мышечные клетки сердца) – при амилоидозе сердца.
  • Кератиноциты – при амилоидозе кожи.
  • Гладкие мышечные клетки – при амилоидозе крупных кровеносных сосудов.
  • В-клетки поджелудочной железы (продуцирующие инсулин) – при инсулярном амилоидозе.
  • С-клетки щитовидной железы (секретирующий гормон кальцитонин).
  • Клетки APUD-системы – представляют собой рассеянные по всему организму клетки, продуцирующие различные типы гормонов.
Стоит отметить, что описанный механизм характерен для большинства, но не для всех видов амилоидоза. В некоторых случаях образование амилоида происходит по другим механизмам, которые на сегодняшний день окончательно не изучены. Амилоид, образующийся при различных видах заболевания, структурно неодинаков. В зависимости от состава и строения выделяют несколько типов амилоида (более 15), механизмы образования которых также различны.  

Двумя основными типами амилоида являются:

  • АА-амилоид. При развитии любого воспалительного процесса запускается целый ряд биохимических реакций, в том числе происходит синтез и выделение в кровоток так называемых белков острой фазы воспаления, одним из которых является сывороточный белок амилоида А (SAA). В норме он циркулирует в крови непродолжительное время и потом разрушается. При хронических воспалительных заболеваниях концентрация белка SAA в плазме поддерживается на высоком уровне в течение длительного времени. В результате его неполного расщепления и образуется фибриллярный компонент АА-амилоида.
  • AL-амилоид. Фибриллярные белки AL-типа выделяются из амилоидобластов (мутировавших плазмоцитов) и представляют собой аномальные цепи иммуноглобулинов.
Другие типы амилоида (AF, AH, AE и так далее) образуются при конкретных формах амилоидоза. Амилоидоз может являться самостоятельным заболеванием либо развиться в результате патологии других органов и систем.  

В зависимости от причины развития различают:

  • первичный (идиопатический) амилоидоз;
  • вторичный (реактивный) амилоидоз;
  • наследственный амилоидоз;
  • старческий амилоидоз;
  • амилоидоз при опухолях;
  • амилоидоз у пациентов на гемодиализе.
Данная форма заболевания характеризуется отложением амилоида во многих органах и тканях, причем причину его образования установить, как правило, не удается. В абсолютном большинстве случаев при первичном амилоидозе отмечается мутационное перерождение клеток иммунной системы и образование AL-амилоида, который накапливается в тканях мезодермального происхождения (в сердечно-сосудистой системе, мышцах, нервах и коже).  

Другой причиной образования AL-амилоида может быть миеломная болезнь (плазмоцитома) – опухолевое заболевание, характеризующееся злокачественным перерождением и размножением плазмоцитов (дифференцированных В-лимфоцитов). Они выделяют аномальные глобулины в больших количествах, которые связываются с нуклеопротеидами плазмы и превращаются в амилоид.

Вторичный амилоидоз характеризуется образованием АА-амилоида и развивается в результате длительно прогрессирующих воспалительных процессов, то есть всегда является осложнением других заболеваний.  

Причиной вторичного амилоидоза могут быть:

Вторичный амилоидоз может поражать практически любые органы и ткани в организме человека. Клиническая картина начинает проявляться через несколько лет (иногда через десятилетия) после начала основного заболевания и характеризуется нарушением функции того органа, в котором отложение амилоида наиболее выражено (обычно это почки и надпочечники, печень, селезенка, лимфатические узлы). По мере прогрессирования заболевания поражаются остальные органы, развивается полиорганная недостаточность и наступает смерть. Генетический аппарат человека состоит из 23 пар хромосом, каждая из которых содержит огромное количество генов. Каждый ген, в свою очередь, кодирует образование определенных белков в клетке, что в конечном итоге определяет ее строение и функции. Наследственные формы амилоидоза характеризуются наличием генетических мутаций в клетках иммунной системы, которые передаются из поколения в поколение и приводят к образованию амилоидобластов. Данная форма заболевания диагностируется у людей определенных этнических групп либо проживающих в определенной местности.  

К наследственному амилоидозу относится:

  • Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка). Данное заболевание встречается преимущественно у арабов, армян и евреев. Клинически данная форма амилоидоза характеризуется приступами лихорадки (повышением температуры выше 39ºС, проливным потом, головными и мышечными болями), сопровождающимися воспалением серозных оболочек организма – брюшины (оболочки органов брюшной полости), плевры (оболочки легких) и синовиальных оболочек (выстилающих внутренние поверхности суставов). Часто отмечаются психические отклонения.
  • Семейный нефропатический амилоидоз (английский амилоидоз, болезнь Макла и Уэллса). Характеризуется приступами лихорадки, крапивницей и нарушением слуха (вплоть до глухоты).
  • Наследственный нейропатический амилоидоз. Для данной формы заболевания характерно поражение нервной ткани различной локализации. Могут поражаться нервы ног (португальский амилоидоз) или рук (американский амилоидоз), а также встречается сочетанное поражение нервной системы, почек и роговицы глаза (финский амилоидоз).
  • Наследственный кардиопатический амилоидоз. Встречается преимущественно у жителей Дании и по клиническим проявлениям схож с первичным генерализованным амилоидозом.
У многих людей в возрасте старше 80 лет происходит отложение амилоида в различных тканях и органах. Данный процесс обычно носит локальный характер и связан с другими старческими заболеваниями.  

К старческому амилоидозу относится:

  • Старческий церебральный (мозговой) амилоидоз. Встречается при болезни Альцгеймера и характеризуется отложением амилоида типа Ab в ткани головного мозга.
  • Старческий сердечный амилоидоз. Характеризуется поражением сердечной мышцы, причем при разных формах данного заболевания образуются разные типы амилоида. Так, в состав амилоида может входить мутантная форма транстиретина (белка крови, в норме транспортирующего гормон щитовидной железы тироксин и витамин А в организме), что характеризуется преимущественным поражением желудочков сердца. В другом случае амилоид может образовываться из предсердного натрийуретического пептида (гормона, выделяющегося клетками сердца), что характеризуется отложением амилоида преимущественно в области предсердий. В обоих случаях депозиты амилоида обнаруживаются и в тканях других органов (селезенки, легких, поджелудочной железы).
При некоторых опухолях наблюдается злокачественное перерождение клеток пораженного органа, в результате чего они начинают секретировать фибриллярный белок. Амилоидоз в данном случае носит локальный характер и характеризуется отложением амилоида в ткани органа, в котором развивается злокачественный процесс.  

Причиной амилоидоза может быть:

  • Медуллярный рак щитовидной железы. В данном случае опухоль развивается из С-клеток щитовидной железы, которые в норме продуцируют гормон кальцитонин (регулирующий обмен кальция в организме). Образующийся при этом амилоид (AE-типа) состоит из фрагментов кальцитонина, синтез которого нарушен.
  • Опухоль островков поджелудочной железы. Данные островки представляют собой скопление клеток, продуцирующих различные гормоны (инсулин, глюкагон, соматостатин и другие). При их злокачественном перерождении в окружающие ткани может выделяться фибриллярный белок, который впоследствии превращается в амилоид.
Гемодиализ («искусственная почка») – процесс искусственного очищения крови человека от побочных продуктов обмена веществ, которые в норме выделяются через почки. Данная процедура назначается пациентам, страдающим острой или хронической почечной недостаточностью и заключается в пропускании крови через аппарат, содержащий особый раствор, отделенный от крови полупроницаемой мембраной. В результате этого различные вредные вещества и лишняя жидкость удаляются, а клетки крови и крупные белки возвращаются обратно в организм.  

Структурной основой амилоида при длительном гемодиализе является В2-микроглобулин (в норме удаляющийся исключительно почками), который не фильтруется через мембрану диализатора и поэтому не выводится из организма. При хронической почечной недостаточности, когда пациенты находятся на гемодиализе в течение нескольких месяцев или лет, концентрация данного белка в крови повышается в несколько раз. Он связывается с нуклеопротеидами плазмы и выпадает в осадок в тканях различных органов (в том числе в почках, что усугубляет почечную недостаточность).

Исходя из того, что амилоидоз может поражать практически любой орган и ткань, симптомы данного заболевания могут быть самыми разнообразными. При различных формах амилоидоза вначале отмечается преимущественное поражение одного органа, что характеризуется нарушением его функции и развитием симптомов органной недостаточности. При прогрессировании заболевания процесс распространяется по всему организму, вовлекая другие ткани. Исключение составляет локальный амилоидоз, при котором поражается лишь один орган.  

Амилоидоз может проявляться:

  • поражением почек;
  • поражением печени;
  • поражением сердца;
  • надпочечниковой недостаточностью;
  • увеличением селезенки (спленомегалией);
  • поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
  • поражением нервной системы;
  • поражением кожи;
  • поражением суставов;
  • поражением мышц.
Поражение почек является наиболее частым и в то же время наиболее опасным проявлением амилоидоза.  

В клинической картине амилоидоза почек выделяют 4 стадии:

  • латентную (скрытую);
  • протеинурическую;
  • нефротическую;
  • азотемическую.
Латентная стадия В латентной стадии заболевание практически никак не проявляется. При вторичных формах на первый план выступают симптомы основной патологии, а симптомы поражения почек появляются спустя несколько лет или десятилетий, однако описаны случаи более быстрого развития амилоидоза (через 3 – 4 месяца).  

Протеинурическая стадия

Может длиться 10 и более лет и характеризуется отложением депозитов амилоида в почечной ткани – в мелких сосудах, в клубочках (в которых происходит ультрафильтрация крови), в межклеточном пространстве. Все это приводит к сдавливанию, атрофии (уменьшению в размерах) и гибели нефронов (функциональных единиц почечной ткани, обеспечивающих образование мочи). При этом нарушается целостность почечного фильтра (который в норме непроницаем для клеток крови и крупномолекулярных белков), в результате чего с мочой начинают выделяться белки (протеины). Выделительная функция почек на данном этапе нарушена незначительно, поэтому заподозрить амилоидоз можно только на основании лабораторных данных.  

Нефротическая стадия

Дальнейшее нарушение целостности почечного фильтра приводит к развитию нефротического синдрома, характеризующегося потерей большого количества белка с мочой (более 3 г/л) и снижением концентрации белков в крови. Так как белки участвуют в поддержании коллоидно-осмотического давления (то есть удерживают жидкую часть крови в сосудистом русле), снижение их концентрации приводит к переходу жидкости в ткани организма, в результате чего развиваются генерализованные отеки, являющиеся основным проявлением амилоидоза на данном этапе.  

Отеки появляются независимо от положения тела и времени суток. Они начинают появляться в области лица, век, половых органов, в поясничной области. По мере прогрессирования заболевания отеки усиливаются и могут достигать крайней степени выраженности (анасарки). Отмечается скопление жидкости в полостях организма – асцит (в брюшной полости), гидроторакс (в плевральной полости), гидроперикард (в полости сердечной сумки). Кожа становится бледной, отмечается повышенная ломкость ногтей и волос. Возможно выделение крови с мочой.

 

Продолжительность данной стадии обычно не превышает 4 – 6 лет, после чего (в отсутствии лечения) развивается азотемическая стадия.

 

Азотемическая стадия

Количество функциональной почечной ткани на данном этапе амилоидоза составляет менее 25%. Этого недостаточно, чтобы выводить из организма побочные продукты обмена веществ (мочевину, мочевую кислоту и другие), в результате чего их концентрация в крови начинает повышаться.  

Клинически почечная недостаточность проявляется:

  • Нарушением мочеобразования – человек может выделять менее 50 мл мочи в сутки (при норме не менее 800 мл).
  • Нарушением общего самочувствия – слабостью, повышенной утомляемостью.
  • Нарушением системы пищеварения – отсутствием аппетита, частой тошнотой и рвотой, сухостью во рту, неприятным запахом изо рта и так далее.
  • Поражением кожных покровов – больные жалуются на кожный зуд, кожа бледная и сухая, со следами расчесов (из-за зуда).
  • Поражением сердечно-сосудистой системы – может отмечаться повышение артериального давления, аритмии (нарушение частоты сердечных сокращений), гипертрофия (увеличение в размерах) сердечной мышцы.
  • Повреждением мозга – развивается в результате воздействия высоких концентраций мочевины и мочевой кислоты на нервную ткань мозга и проявляется раздражительностью, бессонницей, нарушением памяти, психики и умственных способностей.
  • Анемией (уменьшением концентрации гемоглобина и эритроцитов в крови) – развивается из-за недостатка эритропоэтина – вещества, синтезируемого почками и активирующего образование красных клеток крови в костном мозге.
Поражение печени также является частым симптомом генерализованных форм амилоидоза. Отложения амилоида сдавливают печеночные клетки, желчевыводящие протоки и кровеносные сосуды органа, в результате чего нарушаются его функции.  

При отложении депозитов амилоида в печеночной ткани отмечается увеличение размеров органа, определяемое при пальпации (прощупывании) живота. Поверхность печени гладкая, нижний край ровный, болезненность не определяется. Стоит отметить, что даже при длительном прогрессировании амилоидоза выраженная почечная недостаточность развивается редко, что, вероятнее всего, связано высокими регенераторными (восстановительными) способностями данного органа.

 

Амилоидное поражение печени может проявляться:

  • Увеличением печени. При пальпации живота определяется увеличенная, плотная, однако безболезненная печень. Поверхность ровная и гладкая.
  • Портальной гипертензией. Кровь от большинства внутренних органов (от желудка, кишечника, селезенки и других) собирается в так называемую воротную (портальную) вену и поступает в печень (где происходит ее детоксикация). Только после этого она возвращается в системный кровоток. Сдавливание кровеносных сосудов печени отложениями амилоида приводит к повышению давления в системе воротной вены и расширению вен внутренних органов (с возможным их разрывом). Это может проявляться кровотечениями в желудочно-кишечном тракте, поносом и рвотой с кровью, отеками на ногах и асцитом.
  • Желтухой. Крайне редкое проявление амилоидного поражения печени. Развивается при нарушении желчеобразующей функции органа либо в результате нарушения оттока желчи по желчевыводящим путям (сдавливаемым извне отложениями амилоида). В этом случае пигмент желтого цвета билирубин (являющийся продуктом распада клеток крови эритроцитов, который в норме удаляется из организма печенью) задерживается в крови, придавая кожным покровам и слизистым оболочкам желтоватый оттенок. Если желтуха обусловлена нарушением оттока желчи, она будет сопровождаться сильным кожным зудом.
Поражение сердечной мышцы чаще отмечается при первичном и некоторых формах наследственного амилоидоза. Отложение амилоида происходит не только в миокарде (непосредственно сердечной мышце), но и в оболочках сердца – в перикардиальной сумке и эндокарде. Результатом этого является сдавливание кровеносных сосудов и нарушение кровообращения органа, что обуславливает гибель мышечных клеток.  

Клинически амилоидоз сердца может проявляться:

  • аритмиями;
  • рестриктивной кардиомиопатией;
  • сердечной недостаточностью.
Аритмии Проводящая система сердца представляет собой особую группу мышечных клеток, которые обеспечивают последовательное проведение нервного импульса по сердечной мышце, в результате чего происходит синхронное сокращение предсердий и желудочков. В случае отложения амилоида в данной области проведение нервного импульса нарушается, в результате чего камеры сердца начинают сокращаться разобщено, то есть развивается аритмия. Клинически это может проявляться потемнением перед глазами, частыми головокружениями и обмороками, что обусловлено нарушением кровоснабжения головного мозга и может привести к смерти больного.  

Рестриктивная кардиомиопатия

В результате отложения амилоида миокард уплотняется и становится менее растяжимым. Во время диастолы (расслабления сердечной мышцы) камеры сердца не могут расшириться в достаточной степени и вместить необходимый объем крови, что приводит к уменьшению ударного объема (количества крови, выбрасываемой сердцем во время сокращения).  

Клинически данное состояние проявляется повышенной утомляемостью, одышкой (развивающейся из-за скопления крови в легочных сосудах) и отеками ног (возникающими из-за скопления крови в венах нижних конечностей), асцитом и гидротораксом (в результате повышения давления в сосудах кровь пропотевает в полости организма). Частым симптомом является ортостатическая гипотензия, то есть снижение артериального давления при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное, что обусловлено снижением приспособительных реакций сердечной мышцы.

  По мере прогрессирования заболевания наполнение сердца еще больше снижается, что в конечном итоге приводит к развитию сердечной недостаточности.  

Сердечная недостаточность

Характеризуется неспособностью сердца обеспечивать циркуляцию крови в организме, что клинически проявляется более выраженными отеками (преимущественно в нижней части тела, усиливающимися к вечеру), одышкой и другими симптомами. Характерной особенностью сердечной недостаточности при амилоидозе является неэффективность стандартного лечения, быстрое прогрессирование заболевания и смерть пациента в течение нескольких месяцев. Надпочечники представляют собой небольшие железы, располагающиеся у верхнего края каждой почки и выделяющие гормоны. В надпочечниках выделяют корковое и мозговое вещество, каждое из которых вырабатывает определенные гормоны.   При амилоидозе депозиты амилоида откладываются по ходу сосудов исключительно в корковом веществе, в результате чего развивается хроническая надпочечниковая недостаточность, характеризующаяся уменьшением или полным прекращением синтеза всех гормонов данной области.

Характеристика надпочечниковой недостаточности при амилоидозе

Гормоны коркового вещества надпочечников Функция в организме Нарушения, возникающие при недостаточности данного гормона
Альдостерон
  • Участвует в регуляции водно-солевого обмена.
  • Уменьшает скорость выделения натрия и воды почками, что приводит к увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК) и повышению артериального давления.
  • Задерживает калий и водород в организме.
  • Уменьшение ОЦК – проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, головными болями и учащенным сердцебиением.
  • Повышение концентрации калия в организме – может проявляться сердечными аритмиями, судорогами, головокружениями (вплоть до потери сознания).
Кортизол Регулирует обмен веществ в организме во время стрессовых ситуаций, а именно:
  • повышает концентрацию глюкозы в крови;
  • стимулирует распад жиров;
  • угнетает мочеобразование;
  • обладает противовоспалительным действием.
При недостатке кортизола нарушаются адаптационные (приспособительные) функции организма, в результате чего человек чаще болеет и тяжелее переносит различные заболевания, инфекции, травмы и так далее.
Андрогены (мужские половые гормоны) Влияют на развитие вторичных половых признаков (роста бороды и усов, низкого тембра голоса и других) у мальчиков в подростковом возрасте.
  • У мужчин наблюдается оволосение по женскому типу.
  • У женщин происходит выпадение волос в лобковой и подмышечных областях.
Отложение амилоида в селезенке приводит к увеличению органа в размерах, в результате чего он может быть пропальпирован (в норме при пальпации селезенка не определяется). При пальпации амилоидная селезенка плотная, поверхность гладкая и ровная, болезненность не определяется.  

Как говорилось ранее, селезенка участвует в удалении «старых» и деформированных клеток крови из кровотока. Это происходит благодаря наличию в структуре органа так называемых синусоидов, представляющих собой тонкие щелевидные пространства. Нормальные клетки крови пластичны и с легкостью проходят через них, в то время как старые и поврежденные застревают и разрушаются. Отложение амилоида в селезенке приводит к развитию гиперспленизма, то есть в увеличенной селезенке начинают задерживаться и разрушаться нормальные, неповрежденные клетки крови – эритроциты (транспортирующие дыхательные газы), тромбоциты (отвечающие за остановку кровотечений) и лейкоциты.

 

Гиперспленизм характеризуется:

  • Анемией – проявляется общей слабостью, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, иногда одышкой (чувством нехватки воздуха).
  • Тромбоцитопенией – уменьшением концентрации тромбоцитов, что может проявляться кожными кровоизлияниями, кровотечениями из носа, кровоточивостью десен и так далее.
  • Лейкопенией – уменьшением общего количества лейкоцитов, что проявляется частыми инфекциями, тяжело поддающимися лечению.
При генерализованных формах амилоидоза поражение кишечника носит распространенных характер, в результате чего нарушается всасывание многих питательных веществ, витаминов и минералов.  

Нарушение всасывания в кишечнике может проявляться:

  • частым поносом;
  • снижением веса (вплоть до кахексии – крайней степени истощения, представляющей непосредственную опасность для жизни);
  • общей и мышечной слабостью;
  • повышенной утомляемостью;
  • умственными и психическими расстройствами;
  • анемией (в результате нарушения всасывания железа, витамина B12 и фолиевой кислоты);
  • ломкостью и выпадением волос;
  • отеками (из-за снижения количества белков в крови).
В случае локальных форм амилоидоза отложения амилоида могут скапливаться в одном месте, имитируя опухоль. Увеличиваясь в размерах, они сдавливают петли кишечника и нарушают проходимость пищи по ним, в результате чего на первый план будут выступать симптомы кишечной непроходимости – запоры, вздутие и боли в животе, рвота каловыми массами (в тяжелых случаях). Отложения амилоида по ходу нервных волокон приводит к нарушению их функции, что будет проявляться соответствующими симптомами (в зависимости от того, какой нерв и в какой области был поражен). Старческий амилоидоз, например, характеризуется отложением амилоида в ткани головного мозга, что чаще проявляется нарушением умственных способностей (снижением концентрации внимания, нарушением интеллекта, снижением памяти) и психическими отклонениями. В то же время поражение периферических нервов при различных формах семейного амилоидоза может проявляться чувством ползания мурашек, болезненностью, зудом и нарушением чувствительности в определенных участках тела, вплоть до развития паралича конечностей (полной утраты двигательной функции). При отложении амилоида в структурах и сосудах кожи нарушается ее кровоснабжение, что проявляется бледностью, сухостью и шелушением. При определенных формах заболевания (при генерализованном и некоторых формах локального амилоидоза) может появляться сыпь в виде множества мелких (1 – 2 мм) и плотных узелков желтого или красного цвета, которые могут сливаться, в результате чего площадь поражения может достигать значительных размеров. Иногда над поверхностью узелков определяется шелушение, однако болезненность и зуд встречаются довольно редко. В результате отложения амилоида в суставах происходит их воспаление, причем вначале поражаются более мелкие суставы (кистей и стоп), а по мере прогрессирования заболевания вовлекаются и более крупные (коленные, локтевые).  

Поражение суставов при амилоидозе характеризуется:

  • Болезненностью, усиливающейся при движениях.
  • Покраснением кожи над поверхностью пораженных суставов, появляющейся из-за расширения сосудов в очаге воспаления.
  • Отеком тканей, который развивается в результате пропотевания жидкости через стенки расширенных сосудов.
  • Повышением температуры кожи в области воспаленных суставов.
  • Нарушением функции пораженного сустава.
Отложение депозитов амилоида происходит в межмышечной соединительной ткани, в результате чего функция мышц длительное время не страдает (так как структура мышечных клеток не нарушается). При прогрессировании заболевания происходит сдавливание мышечных клеток, нарушение их кровоснабжения и гибель.  

Амилоидное поражение мышц проявляется:

  • болями в мышцах;
  • мышечной слабостью;
  • гипертрофией мышц (увеличением в размерах);
  • появлением плотных узелков на поверхности мышц;
  • уплотнением мышц («каменистой» плотностью).
Амилоидоз можно заподозрить на основании клинических проявлений заболевания, однако для подтверждения диагноза и назначения лечения необходимо провести целый ряд дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.  

В диагностике амилоидоза применяется:

Простое и недорогое исследование, позволяющее выявить отклонения в составе периферической крови пациента и на их основании предположить причину развития амилоидоза. Кроме того, на поздних стадиях заболевания определенные изменения в общем анализе крови будут указывать на повреждение того или иного органа, что позволит назначить более адекватное лечение. Кровь для общего анализа можно брать как из пальца, так и из вены.  

Общий анализ крови при амилоидозе

Показатель Что обозначает Норма Возможные изменения при амилоидозе
Концентрация эритроцитов (RBC) Эритроциты – красные клетки крови, которые транспортируют дыхательные газы (кислород и углекислый газ) в организме. Мужчины (М):  4,0 – 5,0 х 1012/л. Уменьшение концентрации эритроцитов отмечается на поздних стадиях амилоидоза и обычно являться признаком:
  • нарушения всасывания при амилоидозе кишечника;
  • кровотечения из желудочно-кишечного тракта;
  • терминальной стадии почечной недостаточности;
  • поражения красного костного мозга амилоидозом;
  • гиперспленизма.
Женщины (Ж): 3,5 – 4,7 х 1012/л.
Общий уровень гемоглобина (HGB) Гемоглобин – содержащий железо дыхательный пигмент, который непосредственно участвует в транспортировке дыхательных газов. М: 130 – 170 г/л. Снижение уровня гемоглобина происходит по тем же причинам, что и снижение концентрации эритроцитов.
Ж: 120 – 150 г/л.
Концентрация лейкоцитов (WBC) Основной функцией лейкоцитов является защита организма от инфекций. 4,0 – 9,0 х 109/л.
  • Повышение концентрации лейкоцитов может отмечаться при вторичном амилоидозе.
  • При гиперспленизме общее количество лейкоцитов будет снижено.
Концентрация тромбоцитов (PLT) Тромбоциты обеспечивают остановку кровотечений из мелких сосудов, а также предотвращают выход крови из сосудистого русла. 180 – 320 х 109/л. При развитии гиперспленизма концентрация тромбоцитов резко снижается.
Концентрация ретикулоцитов (RET) Ретикулоциты представляют собой молодые формы эритроцитов, которые образуются в костном мозге, после чего выделяются в системный кровоток, где и превращаются в зрелые эритроциты. М: 0,24 – 1,7%. Причиной снижения концентрации ретикулоцитов может быть:
  • нарушение всасывания в кишечнике;
  • терминальная стадия почечной недостаточности;
  • поражение костного мозга амилоидозом.
Причиной компенсаторного повышения концентрации ретикулоцитов может быть:
  • кровотечение из желудочно-кишечного тракта;
  • гиперспленизм.
Ж: 0,12 – 2,05%.
Гематокрит (Hct) Гематокрит – процентное соотношение между клеточными элементами крови и объемом плазмы. М: 42 – 50%. Так как основная масса клеточных элементов крови представлена эритроцитами, снижение их концентрации приведет к снижению гематокрита.
Ж: 38 – 47%.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) На поверхности клеток крови имеются определенные отрицательные заряды, вследствие чего они отталкиваются друг от друга и находятся во взвешенном состоянии. Если поместить кровь в пробирку, тот через некоторое время более тяжелые эритроциты осядут на ее дно. Время, за которое это произойдет и будет скоростью оседания эритроцитов. М: 3 – 10 мм/час. СОЭ может увеличиваться при развитии анемии, а также при наличии в крови белков острой фазы воспаления, что является признаком системного воспалительного процесса и может указывать на вторичную природу амилоидоза.
Ж: 5 – 15 мм/час.
Изменения в общем анализе мочи могут наблюдаться при почечном амилоидозе, а также при хронических воспалительных заболеваниях почек.  

На поражение почек может указывать:

  • Протеинурия (появление белка в моче). Является первым и наиболее значимым проявлением поражения почек при амилоидозе. В норме концентрация белка в моче не превышает 0,033 г/л, однако при нарушении целостности почечного фильтра клетки крови и крупномолекулярные белки начинают выделяться с мочой. Протеинурия более 3 г/л свидетельствует о выраженном нефротическом синдроме и тяжелом поражении почечной ткани.
  • Гематурия (появление эритроцитов в моче). В норме при микроскопическом исследовании мочи допускается не более 1 – 3 эритроцитов в поле зрения. Кровь в моче может указывать на развитие нефротического синдрома либо являться признаком воспалительного поражения почечной ткани (гломерулонефрита).
  • Лейкоцитурия (появление лейкоцитов в моче). При микроскопическом исследовании мочи допускается наличие 3 – 5 лейкоцитов в поле зрения. Лейкоцитурия редко наблюдается при почечном амилоидозе и чаще свидетельствует о наличии инфекционно-воспалительного заболевания почек или других органов мочеполовой системы.
  • Цилиндрурия (наличие цилиндров в моче). Цилиндры представляют собой слепки, которые образуются в почечных канальцах и имеют различную структуру. При амилоидозе они обычно образуются из слущенных клеток почечного эпителия и белков (гиалиновые цилиндры), однако могут также содержать эритроциты и лейкоциты.
  • Снижение плотности мочи. Нормальная плотность мочи колеблется в пределах от 1,010 до 1,022, однако при разрушении почечных нефронов концентрационная способность органа заметно снижается, в результате чего плотность мочи будет уменьшаться.
Данное исследование позволяет не только оценить функциональное состояние внутренних органов, но и заподозрить причину амилоидоза.  

Диагностическую ценность при амилоидозе представляют:

Белки общей фазы воспаления Данные белки вырабатываются печенью и некоторыми лейкоцитами в ответ на развитие воспалительного процесса в организме. Главной их функцией является поддержание воспаления, а также предупреждение повреждения здоровых тканей.

Белки острой фазы воспаления

Белок Нормальные значения
Сывороточный белок амилоида А (SAA) Менее 0,4 мг/л.
Альфа-2-глобулин М: 1,5 – 3,5 г/л.
Ж: 1,75 – 4,2 г/л.
Альфа-1-антитрипсин 0,9 – 2 г/л.
С-реактивный белок Не более 5 мг/л.
Фибриноген 2 – 4 г/л.
Лактоферрин 150 – 250 нг/мл.
Церулоплазмин 0,15 – 0,6 г/л.
  Следует отметить, что прогрессирующее повышение концентрации фибриногена в крови часто встречается и при наследственных формах амилоидоза, что необходимо учитывать при оценке данного показателя.  

Печеночные пробы

В данную группу входит ряд показателей, позволяющих оценить функциональное состояние печени.

Печеночные пробы при амилоидозе печени

Показатель Что обозначает Норма Изменения при амилоидозе печени
Аланинаминотрансфераза (АлАТ) Данные вещества содержатся в клетках печени и попадают в кровоток в большом количестве лишь при массивном разрушении ткани органа. М: до 41 Ед/л. Концентрация повышается при развитии печеночной недостаточности.
Ж: до 31 Ед/л.  
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)
Билирубин общий При распаде эритроцитов в селезенке происходит образование несвязанного билирубина. С током крови он поступает в печень, где связывается с глюкуроновой кислотой и в таком виде выделяется из организма в составе желчи. 8,5 – 20,5 мкмоль/л. Концентрация повышается при массивном отложении амилоида в печени.
Билирубин (несвязанная фракция) 4,5 – 17,1 мкмоль/л. Концентрация повышается при печеночной недостаточности и нарушении желчеобразующей функции органа.
Билирубин (связанная фракция) 0,86 – 5,1 мкмоль/л. Концентрация повышается при сдавливании внутрипеченочных или внепеченочных желчевыводящих протоков.
  Уровень холестерина в крови Холестерин представляет собой вещество жировой природы, которое образуется в печени и играет важную роль в поддержании целостности мембран всех клеток организма. Увеличение концентрации холестерина в крови более 5,2 ммоль/л может наблюдаться при нефротическом синдроме, причем, чем выше данный показатель, тем тяжелее протекает заболевание.  

Уровень белков в крови

Норма общего белка в крови составляет 65 – 85 г/л. Снижение данного показателя может наблюдаться при развитии нефротического синдрома (в результате потери белка с мочой), а также при тяжелой печеночной недостаточности, так как все белки организма синтезируются в печени.  

Уровень креатинина и мочевины

Мочевина (норма – 2,5 – 8,3 ммоль/л) представляет собой побочный продукт белкового обмена, который выделяется через почки. Креатинин (норма – 44 – 80 мкмоль/л у женщин и 74 – 110 мкмоль/л у мужчин) образуется в мышечной ткани, после чего поступает в кровь и также выделяется почками. Увеличение концентрации данных веществ в крови является очень чувствительным показателем степени нарушения почечной функции при амилоидозе. Данное исследование позволяет оценить строение и структуру внутренних органов, что необходимо для оценки степени нарушения их функции и определения распространенности патологического процесса.  

УЗИ при амилоидозе может выявить:

  • Уплотнение и увеличение (или уменьшение в азотемической стадии) почек.
  • Наличие почечных кист (что могло стать причиной вторичного амилоидоза).
  • Увеличение и уплотнение печени и селезенки, а также нарушение кровотока в данных органах.
  • Гипертрофию различных отделов сердечной мышцы.
  • Отложения амилоида в стенках крупных сосудов (например, аорты – самой крупной артерии организма).
  • Скопление жидкости в полостях организма (асцит, гидроторакс, гидроперикард).
Генетическое исследование назначается при подозрении на наследственный амилоидоз (то есть если не удается подтвердить вторичную природу данного заболевания). Обычно для этого используется полимеразная цепная реакция, принцип которой заключается во взятии генетического материала у больного человека (обычно это кровь, моча, слюна или любая другая биологическая жидкость) и исследовании генов на определенных хромосомах. Выявление генетических мутаций в определенной области будет являться стопроцентным подтверждением диагноза.   При выявлении одной из форм наследственного амилоидоза генетическое исследование рекомендуется выполнить всем членам семьи и ближайшим родственникам больного, чтобы исключить наличие у них данного заболевания. Биопсия представляет собой прижизненное взятие небольшого кусочка ткани или органа и исследование его в лаборатории с помощью специальных методик. Данное исследование является «золотым стандартом» в диагностике амилоидоза и позволяет подтвердить диагноз более чем в 90% случаев.  

При амилоидозе для исследования может быть взята мышечная ткань, ткань печени, селезенки, почки, слизистой оболочки кишечника или другого органа (в зависимости от клинической картины заболевания). Забор материала проводится в стерильной операционной, обычно под местным обезболиванием. С помощью специальной иглы с острыми краями производится прокол кожи и забор небольшого количества ткани органа.

 

В лаборатории часть полученного материала обрабатывают раствором Люголя (йода в водном растворе йодида калия), а затем 10% раствором серной кислоты. При наличии большого количества амилоида он окрасится в сине-фиолетовый или зеленоватый цвет, что будет видно невооруженным глазом.

 

Для микроскопического исследования материал окрашивают специальными красителями (например, конго красным, после которого амилоид приобретает специфический красный цвет), и исследуют под микроскопом, причем фибриллы амилоида четко определяются как хаотично располагающиеся палочковидные образования.

Выявить амилоидоз и начать лечение на ранних этапах его развития довольно сложно, так как клинически заболевание проявляется через десятки лет после его начала. В то же время при выраженной почечной недостаточности лечебные мероприятия малоэффективны и носят поддерживающий характер. При подозрении на амилоидоз рекомендуется госпитализация в отделение нефрологи или терапии с целью проведения тщательного обследования мочеполовой системы, так как поражение почек является наиболее частым и в то же время наиболее опасным осложнением амилоидоза. Также должны быть привлечены специалисты из других областей медицины (гепатолог, кардиолог, невролог и так далее) для выявления и лечения повреждений других органов и систем.  

Если в процессе диагностики не выявлено серьезных функциональных нарушений со стороны каких-либо органов, дальнейшее лечение может проводиться в амбулаторных условиях (на дому) при условии, что пациент будет строго соблюдать все предписания врача и являться на контроль как минимум 1 раз в месяц.

 

Основными показаниями для госпитализации являются:

  • наличие системного воспалительного процесса (подтвержденное лабораторно или клинически);
  • наличие гнойного инфекционного заболевания;
  • нефротический синдром;
  • почечная недостаточность;
  • печеночная недостаточность;
  • сердечная недостаточность;
  • надпочечниковая недостаточность;
  • выраженная анемия (концентрация гемоглобина менее 90 г/л);
  • гиперспленизм;
  • внутреннее кровотечение.
Если в процессе амбулаторного лечения состояние пациента ухудшается, он также должен быть госпитализирован для уточнения диагноза и коррекции лечения.  

В лечении амилоидоза применяется:

  • медикаментозное лечение;
  • диетотерапия;
  • перитонеальный диализ;
  • пересадка органов.
Медикаментозное лечение направлено на замедление процесса образования амилоида (если это возможно). Хорошая эффективность наблюдается в случае AL-амилоидоза, в то время как при других формах заболевания добиться положительного результата удается не всегда. Хуже всего медикаментозному лечению поддается вторичный амилоидоз.  

Медикаментозное лечение амилоидоза

Группа препаратов Представители Механизм лечебного действия Способ применения и дозы
Стероидные противовоспалительные препараты Преднизолон Угнетают иммунные реакции, обладают выраженным противовоспалительным действием. Снижают скорость образования лимфоцитов, а также тормозят миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, чем и обусловлен положительный эффект при амилоидозе. Дозировка, длительность применения и путь введения подбирается индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от тяжести основного и сопутствующих заболеваний.
Дексаметазон
Противоопухолевые препараты Мелфалан Нарушает процесс образования ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты), что угнетает синтез белка и размножение клеток. Так как амилоидобласты в определенной степени считаются мутантными (опухолевыми) клетками, их уничтожение может замедлить процесс образования амилоида (особенно при первичной форме заболевания). Внутрь, один раз в сутки в дозе 0,12 – 0,15 мг/кг. Длительность лечения 2 – 3 недели, после чего необходимо сделать перерыв (не менее 1 месяца). При необходимости курс лечения можно повторить.
Аминохинолиновые препараты Хлорохин (хингамин) Противомалярийный препарат, который также тормозит синтез ДНК в клетках человеческого организма, уменьшая скорость образования лейкоцитов и амилоидобластов. Внутрь, по 500 – 750 мг ежедневно или через день. Длительность лечения определяется эффективностью и переносимостью препарата.
Противоподагрические препараты Колхицин Угнетает скорость образования лейкоцитов и процесс синтеза амилоидных фибрилл в амилоидобластах. Эффективен при семейной средиземноморской лихорадке и в меньшей степени при вторичном амилоидозе. Внутрь по 1 мг 2 – 3 раза в стуки. Лечение длительное (более 5 лет).
Специфической диеты, которая смогла бы предотвратить развитие амилоидоза или замедлить процесс образования амилоида не существует. Основными осложнениями амилоидоза, требующим соблюдения строгой диеты, являются нефротический синдром и почечная недостаточность. При развитии данных синдромов рекомендуется диета номер 7, целью которой является защита почек от действия токсических продуктов обмена веществ, нормализация водно-солевого баланса и артериального давления.  

Принимать пищу рекомендуется малыми порциями по 5 – 6 раз в сутки. Основным условием является ограничение потребления поваренной соли (не более 2 грамм в сутки) и жидкости (не более 2 литров в сутки), что в определенной степени предотвращает образование отеков и нормализует артериальное давление. Сложность в данном случае заключается в необходимости восполнять потери белка при нефротическом синдроме и в то же время уменьшить их потребление с пищей, так как при почечной недостаточности нарушается процесс выделения побочных продуктов их обмена.

 

Диета при амилоидозе

Что рекомендуется употреблять? Что не рекомендуется употреблять?
  • овощные бульоны;
  • нежирные сорта мяса (говядины, телятины) не более 50 – 100 грамм в сутки;
  • бессолевой хлеб и выпечку;
  • свежие фрукты (яблоки, сливы, груши и т.д.);
  • свежие овощи (помидоры, огурцы, картофель и т.д.);
  • рис (не более 300 – 400 грамм в сутки);
  • 1 – 2 яичных белка в сутки (без соли);
  • молоко и кисломолочные продукты;
  • некрепкий чай;
  • свежевыжатые соки.
  • мясные и рыбные продукты в больших количествах;
  • сдобную выпечку;
  • некоторые фрукты (абрикосы, виноград, черешню и смородину);
  • сухофрукты;
  • сырные изделия;
  • яичный желток;
  • кофе;
  • минеральные и газированные напитки;
  • алкоголь.
Принцип данного метода схож с принципом гемодиализа (который описан ранее), однако существуют определенные различия. При перитонеальном диализе полупроницаемой мембраной, через которую происходит удаление побочных продуктов обмена веществ, является брюшина – тонкая, хорошо кровоснабжаемая серозная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность и органы брюшной полости. Общая площадь брюшины близка к площади поверхности тела человека. Специальный раствор вводится в брюшную полость через катетер (трубку в животе) и вступает в контакт с брюшиной, в результате чего из крови в него начинают просачиваться продукты обмена веществ, то есть происходит очищение организма. «Недостатком» данного метода является более медленное очищение крови, чем при гемодиализе.  

Основными преимуществами данного метода перед гемодиализом являются:

  • Выведение В2-микроглобулина, который может стать причиной развития амилоидоза.
  • Постоянное (непрерывное) очищение крови от побочных продуктов обмена веществ.
  • Возможность использования в амбулаторных условиях (на дому).
Техника выполнения Установка катетера выполняется в операционной под местным или общим обезболиванием. Обычно он устанавливается в нижней части брюшной стенки, причем наружу выходит лишь небольшое его отрезок. Через катетер в брюшную полость вводится около 2 литров специального диализирующего раствора, после чего катетер плотно закрывается и жидкость остается в брюшной полости на срок от 4 до 10 часов. В это время пациент может заниматься практически любой повседневной деятельностью.  

Через установленные промежуток времени (обычно каждые 6 – 8 часов) необходимо слить «старый» раствор из брюшной полости и заменить на новый. Вся процедура занимает не более 30 – 40 минут и требует минимальных усилий.

 

Перитонеальный диализ противопоказан:

Пересадка донорских органов является единственным средством спасения жизни пациентов с развившейся органной недостаточностью. Однако стоит помнить, что данный метод лечения является лишь симптоматическим и не устраняет причину развития амилоидоза, поэтому в отсутствии постоянного адекватного лечения возможен рецидив заболевания.  

При амилоидозе возможно пересадить:

  • почку;
  • ткань печени;
  • сердце;
  • кожу.
Донорские органы могут быть получены от живого донора (кроме сердца), а также от трупа либо от человека, у которого диагностирована смерть мозга, однако функциональная активность внутренних органов поддерживается искусственно. Кроме того, сегодня существует искусственное сердце, представляющее собой полностью механизированный аппарат, который может перекачивать кровь в организме.  

Если донорский орган приживется (что бывает не всегда), пациенту требуется пожизненное применение иммуносупрессоров (препаратов, угнетающих активность иммунной системы), чтобы предотвратить отторжение «чужеродной» ткани собственным организмом.

К последствиям амилоидоза обычно относят различные острые состояния, развивающиеся на фоне нарушенных функций одного или нескольких органов. Зачастую данные осложнения становятся причиной смерти пациента.  

Наиболее опасными осложнениями амилоидоза являются:

  • Инфаркт миокарда. При повышении системного артериального давления (всегда наблюдающемся при нефротическом синдроме и почечной недостаточности) нагрузка на сердечную мышцу возрастает в несколько раз. Данное состояние отягощается отложением амилоида в ткани сердца, что еще больше ухудшает его кровоснабжение. В результате этого при резкой физической нагрузке либо эмоциональном стрессе может развиться несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и уровнем его доставки, что может привести к гибели кардиомиоцитов (мышечных клеток сердца). Если человек не погибает сразу (что наблюдается довольно часто), в зоне инфаркта формируется рубец, что еще больше «ослабляет» сердце (так как рубцовая ткань не способна сокращаться) и может привести к хронической сердечной недостаточности.
  • Инсульт. Инсультом называется острое нарушение кровоснабжения ткани головного мозга. При амилоидозе данное состояние обычно развивается в результате кровотечения через деформированную стенку кровеносного сосуда (геморрагический инсульт). В результате пропитывания нервных клеток кровью они погибают, что в зависимости от зоны инсульта может проявляться самыми разными симптомами – от нарушения чувствительности и двигательной активности до смерти больного.
  • Тромбоз печеночных вен. Данное осложнение может развиваться в результате повышения концентрации фибриногена (белка свертывающей системы крови) в системе почечных вен, что приводит к образованию тромбов, которые закупоривают просветы сосудов. В результате этого развивается острая почечная недостаточность. Механизм развития данного осложнения обусловлен тем, что при нефротическом синдроме через почки выделяется большое количество альбуминов (основных белков плазмы крови), в то время как фибриноген остается в крови и его относительная концентрация повышается.
  • Инфекционные заболевания. Истощение защитных систем, потеря большого количества белков с мочой и развитие полиорганной недостаточности делает организм больного практически беззащитным перед различными патогенными микроорганизмами. При амилоидозе часто регистрируется пневмония (воспаление легких), пиелонефрит и гломерулонефрит, инфекции кожи (рожистое воспаление) и мягких тканей, пищевые токсикоинфекции, вирусные инфекции (например, паротит) и так далее. 

 

Беременность при амилоидозе возможна только в тех случаях, когда функциональной активности жизненно важных органов женщины достаточно, для того чтобы выносить и родить ребенка. В противном случае беременность может закончиться смертью как плода, так и матери.  

Некоторые локальные формы амилоидоза не представляют никакой опасности для беременности. Если скопление амилоида происходит лишь в одном органе или ткани (например, в мышце или в стенке кишечника) и не достигает больших размеров, беременность и роды будут протекать без осложнений, и ребенок родится абсолютно здоровым. В то же время при генерализованных формах амилоидоза прогноз для матери и плода целиком и полностью определяется длительностью заболевания и сохранившимися функциональными резервами жизненно-важных органов.

 

Исход беременности и родов определяется:

  • функциями сердца;
  • функциями почек;
  • функциями печени;
  • функциями надпочечников;
  • скоростью образования амилоида.
Функции сердца Опасным осложнением амилоидоза является сердечная недостаточность (СН), развивающаяся из-за отложения амилоида в ткани сердца. Это приводит к нарушению его сократительной активности, в результате чего при нагрузках появляются определенные симптомы – слабость, одышка (чувство нехватки воздуха), учащенное сердцебиение, боли за грудиной. Так как вынашивание ребенка и роды сопровождаются значительной нагрузкой на сердце, поражение данного органа может стать причиной развития серьезных осложнений во время беременности.  

В зависимости от тяжести выделяют 4 функциональных класса СН. Первый характеризуется появлением симптомов лишь при крайне тяжелых физических нагрузках, в то время как четвертый выставляется пациентам, которые не могут самостоятельно себя обслуживать. Женщины с I – II функциональным классом могут спокойно выносить ребенка, однако им рекомендуется искусственное родоразрешение (с помощью кесарева сечения). При наличии III – IV функционального класса беременность и роды абсолютно противопоказаны, так как организм в данном случае не сможет справиться с возрастающей нагрузкой. Вероятность гибели плода и матери в данном случае крайне велика, поэтому рекомендуется искусственное прерывание беременности (аборт по медицинским показаниям).

 

Функции почек

Развивающемуся плоду требуется постоянная доставка различных питательных веществ, в том числе и белков. Однако при отложении амилоида в почках матери происходит разрушение почечной ткани, вследствие чего клетки крови и крупномолекулярные белки начинают выделяться с мочой, что в конечном итоге приводит в выраженной белковой недостаточности, отекам и асциту (скоплению жидкости в брюшной полости). Плод также начинает испытывать недостаток в белках (являющихся основным строительным материалом для растущего организма), в результате чего может наблюдаться задержка в развитии, а после рождения могут отмечаться пороки развития, отставание в росте, умственные и психические отклонения.  

Крайней степенью поражения почек при амилоидозе является хроническая почечная недостаточность, при которой почки не в состоянии удалять побочные продукты обмена веществ из организма. В результате этого они скапливаются в крови матери, оказывая токсическое влияние на все органы и системы, что может отразиться и на состоянии плода (от легкой задержки развития до внутриутробной гибели).

 

Функции печени

При отложении амилоида в ткани печени происходит сдавливание кровеносных сосудов органа, в результате чего повышается давление в системе так называемой воротной вены, которая собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости (от желудка, кишечника, селезенки и других). Вены данных органов расширяются, а их стенки истончаются. При дальнейшем повышении давления жидкая часть плазмы начинает выходить из сосудистого русла и скапливаться в брюшной полости, то есть развивается асцит. Если ее скапливается достаточно много, она начинает оказывать давление на растущий плод. Результатом этого может стать задержка в развитии, различные врожденные аномалии, а при выраженном напряженном асците (если количество жидкости превышает 5 – 6 литров) может произойти внутриутробная гибель плода.  

Функции надпочечников

В нормальных условиях надпочечники секретируют определенные гормоны, участвующие в регуляции обменных процессов в организме. При поражении амилоидозом количество функциональной ткани в данных органах уменьшается, в результате чего заметно снижается продукция гормонов.   Во время беременности важную роль играет гормон надпочечников кортизол, функция которого заключается в активации приспособительных механизмов в организме матери. При его недостатке данные механизмы выражены крайне слабо или вовсе отсутствуют, в результате чего любая физическая или эмоциональная травма может привести к гибели плода и матери.  

Скорость образования амилоида

Обычно данный процесс протекает довольно медленно, ввиду чего от начала заболевания до развития полиорганной недостаточности проходит не менее десятка лет. Однако в некоторых случаях (обычно при вторичном амилоидозе, развивающемся на фоне хронических гнойно-воспалительных процессов в организме) амилоид образуется очень быстро. Результатом этого может стать амилоидная инфильтрация сосудов плаценты (органа, обеспечивающего обмен веществ между матерью и плодом), что приведет к кислородному голоданию плода, задержке его развития или даже к внутриутробной гибели. Дети болеют амилоидозом несколько реже, что, очевидно, связано со временем, необходимым для развития патологического процесса (обычно для этого требуется несколько лет). Тем не мене, при некоторых формах наследственного амилоидоза, а также при вторичном амилоидозе возможно поражение внутренних органов в раннем детском возрасте.  

Причиной амилоидоза у детей может быть:

  • Семейная средиземноморская лихорадка. Генетически обусловленное заболевание, наследующееся по аутосомно-рецессивному типу, то есть ребенок родится больным только в том случае, если унаследует дефектные гены от обоих родителей. Если же от одного родителя ребенок получит дефектный ген, а от второго – нормальный, он будет являться бессимптомным носителем заболевания, а его дети могут унаследовать дефектные гены с определенной долей вероятности. Клинически данный недуг проявляется генерализованным амилоидозом, который развивается в первые 10 лет жизни. Преимущественно поражается почечная ткань. Помимо амилоидоза наблюдаются приступы лихорадки (повышение температуры тела, озноб, повышенная потливость) и психические расстройства.
  • Английский амилоидоз. Характеризуется преимущественным поражением почек, а также приступами лихорадки и потерей слуха.
  • Португальский амилоидоз. В клинической картине преобладает поражение нервов нижних конечностей, что проявляется чувством ползания мурашек, нарушением чувствительности и двигательными расстройствами. Прогноз для жизни благоприятный, однако часто развивается паралич (неспособность выполнять произвольные движения).
  • Американский амилоидоз. Характеризуется преимущественным поражением нервов верхних конечностей. Клинические проявления такие же, как при португальском амилоидозе.
  • Вторичный амилоидоз. Данная форма заболевания развивается при наличии в организме хронических гнойно-воспалительных процессов (туберкулеза, остеомиелита, сифилиса и других). Если ребенок был заражен во время родов или сразу после рождения, вполне вероятно, что через 5 – 10 (а иногда и меньше) лет у него начнут появляться первые признаки генерализованного амилоидоза. Прогноз в данном случае крайне неблагоприятен – довольно быстро развивается полиорганная недостаточность и наступает смерть. Проводимое лечение дает положительные результаты лишь в половине случаев и на короткий промежуток времени, после чего заболевание обычно рецидивирует (обостряется повторно).
Эффективность первичной профилактики (направленной на предотвращение развития заболевания) зависит от формы амилоидоза и своевременности профилактических мероприятий. Вторичная профилактика (направленная на предупреждение рецидивов заболевания) малоэффективна и не дает желаемых результатов.  

Профилактика амилоидоза

Форма амилоидоза Краткая характеристика Профилактические мероприятия
Первичный (идиопатический амилоидоз) Причина данной формы заболевания неизвестна. Отсутствуют.
Наследственный амилоидоз Развитие амилоидоза в данном случае связано с наличием мутантных генов на определенных хромосомах (в генетическом аппарате человека их всего 23 пары). Данные гены передаются из поколения в поколение, в результате чего все потомство больного человека с определенной долей вероятности может заболеть амилоидозом. Дефектные гены запускают образование мутантных клеток (амилоидобластов), синтезирующих фибриллярные белки, которые впоследствии превращаются в амилоид и откладываются в тканях организма.
  • Так как заболевание возникает еще при зачатии ребенка (при слиянии 23 материнских и 23 отцовских хромосом), постнатальная профилактика (проводимая после рождения ребенка) неэффективна.
  • Единственным эффективным мероприятием является генетическое исследование плода на ранних сроках внутриутробного развития (до 22 недели беременности). При выявлении генов, отвечающих за развитие амилоидоза, рекомендуется прерывание беременности по медицинским показаниям.
  • Если кто-либо из ближайших родственников человека болел амилоидозом, ему с супругой (супругом) также рекомендуется пройти генетическое обследование с целью выявления скрытой формы заболевания (носительства).
Вторичный амилоидоз Развитие данной формы заболевания возникает при хроническом воспалительном процессе в организме – при гломерулонефрите (воспалении почечной ткани), туберкулезе, остеомиелите (гнойном процессе в костной ткани) и других. В данном случае в крови повышается концентрация особого белка – сывороточного предшественника амилоида, который и обуславливает развитие заболевания. Профилактика заключается в своевременном и полноценном лечении хронических воспалительных и гнойных процессов в организме. Это осуществляется с помощью применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия (пенициллинов, цефтриаксона, стрептомицина, изониазида и других) до исчезновения клинических и лабораторных проявлений заболевания, а также в течение определенного периода времени после полного излечения.
При наличии развернутой клинической картины амилоидоза (с явлениями полиорганной недостаточности) прогноз, в общем, неблагоприятный - более половины пациентов умирает в течение первого года после постановки диагноза. Однако чаще удается диагностировать заболевание в более ранние сроки. В таком случае прогноз для жизни определяется формой амилоидоза, а также выраженностью поражения жизненно-важных органов. При любой форме заболевание протекает более тяжело у людей в старческом возрасте.  

На выживаемость пациентов с амилоидозом влияет:

  • Функция почек. При развитии почечной недостаточности пациент погибает в течение нескольких месяцев. Гемодиализ (очищение крови с помощью специального аппарата) продлевает жизнь больного на 5 лет и более. Пересадка почки может стать эффективным методом лечения, однако отложение амилоида в донорском органе наблюдаются более чем в половине случаев.
  • Функция печени. При выраженной портальной гипертензии (повышении давления в системе воротной вены) происходит расширение вен внутренних органов (кишечника, пищевода, желудка). Пациент с такой симптоматикой может умереть в любой момент в результате кровотечения из разорвавшейся вены. Длительность жизни таких больных без радикального лечения (пересадки печени) не превышает 1 – 2 лет.
  • Функция сердца. При развитии сердечной недостаточности VI степени большинство пациентов умирает в течение 6 месяцев. Пересадка сердца может продлить жизнь больных (при условии, что остальные органы и системы функционируют нормально).
  • Функцией кишечника. При амилоидозе кишечника нарушение всасывания может достигать крайней степени выраженности. В отсутствии специфического лечения (полноценного внутривенного питания) смерть пациента может наступить уже через несколько недель из-за крайней степени истощения организма (кахексии).
В зависимости от формы заболевания выделяют:
  • Идиопатический генерализованный амилоидоз. Причина заболевания неизвестна. Проявляется поражением всех органов и тканей, быстрым развитием полиорганной недостаточности и смертью больного. Через год после постановки диагноза в живых остается лишь 51 человек из ста. Пятилетняя выживаемость составляет 16%, в то время как десятилетняя – не более 5%.
  • Наследственный амилоидоз. Если заболевание развивается в раннем детском возрасте – прогноз неблагоприятен. Смерть обычно наступает из-за почечной недостаточности в течение нескольких лет после установления диагноза.
  • Вторичный амилоидоз. Прогноз определяется функциональным состоянием внутренних органов. Основной причиной смерти при данной форме заболевания также является хроническая почечная недостаточность.
Локальные (местные) формы амилоидоза обычно представляют собой опухолевидные образования различных размеров (от 1 – 2 до десятков сантиметров в диаметре). В процессе роста они могут сдавливать соседние органы, однако своевременное хирургическое лечение позволяет устранить заболевание. Угроза для жизни практически отсутствует. Существуют народные методы, которые на протяжении многих лет применялись в лечении данного недуга. Однако стоит отметить, что самолечение при таком серьезном заболевании как амилоидоз может привести к самым нежелательным последствиям, поэтому перед началом применения народных рецептов настоятельно рекомендуется проконсультироваться с врачом.  

При амилоидозе можно применять:

  • Травяной противовоспалительный настой. В состав входят свежие цветки полевой ромашки (обладают противовоспалительным и противомикробным действием), цветки бессмертника (обладают противовоспалительным действием, а также улучшают выделение билирубина с желчью), трава зверобоя (повышает физическую и психическую выносливость) и березовые почки (обладают мочегонным действием). Для приготовления настоя необходимо по 200 грамм каждого ингредиента поместить в стеклянную банку и залить литром кипятка. После этого плотно закрыть крышкой и оставить в темном месте на 5 – 6 часов. Принимать по 200 мл 1 раз в сутки перед сном. Длительность непрерывного лечения не более 3 месяцев.
  • Настой из плодов рябины и черники. Для приготовления настоя необходимо взять по 100 грамм плодов каждой ягоды и залить литром кипятка. Через полчаса процедить, дать остынуть и принимать по 100 мл 3 раза в день перед едой. Настой обладает противовоспалительным и вяжущим действием.
  • Настой из глухой крапивы. Данное растение содержит дубильные вещества, аскорбиновую кислоту, гистамин и много других веществ. Применяется при хронических инфекционных заболеваниях почек. Для приготовления настоя 3 – 4 ложки измельченной травы крапивы следует залить в термосе 500 миллилитрами горячей воды (не кипятком) и принимать по 100 миллилитров 4 – 5 раз в день.
  • Настой из плодов можжевельника. Обладает противовоспалительным, противомикробным, желчегонным и мочегонным действием. Для приготовления настоя 1 столовую ложку сушеных ягод необходимо залить 1 литром кипятка и настаивать в темном месте в течение 2 – 4 часов. Принимать по 1 столовой ложке 3 – 4 раза в день перед едой.
  • Настойка травы посевного овса. Обладает противовоспалительным и общетонизирующим действием. Повышает работоспособность и стрессоустойчивость организма. Для приготовления настойки необходимо 200 мг измельченной травы овса залить 70% спиртом и настаивать в темном месте в течение 3 недель, ежедневно взбалтывая банку. После этого процедить и принимать по 1 чайной ложке 3 раза в день, разбавляя в 100 мл теплой кипяченой воды.

www.polismed.com

Амилоидоз селезенки: симптомы саговой или сальной селезенки

Эндокринолог высшей категории Анна Валерьевна

50349

Дата обновления: Август 2019

Амилоидоз селезенки (амилоидная дистрофия) – собирательный термин для обозначения разнородной группы заболеваний, при которых во внеклеточном пространстве накапливаются амилоиды. Методы лечения зависят от типа амилоидоза и состояния пациента. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием удаленной ткани. Прогноз заболевания во многом зависит от стадии амилоидоза и сопутствующих заболеваний.

Что такое амилоидоз селезенки?

Системным амилоидозом чаще заболевают пожилые люди в возрасте около 65 лет

Амилоидоз – накопление аномально измененных белков во внеклеточном пространстве. Нерастворимые отложения представляют собой небольшие волокна, так называемые фибриллы (β-фибриллы), которые называются амилоидами. Амилоид обнаруживается путем микроскопического исследования образцов тканей, предварительно окрашенных гистологическим средством.

Амилоидоз сам по себе не является заболеванием, а патологическим процессом, вызванным различными нарушениями обмена веществ. В зависимости от пораженного органа, амилоидоз может привести к различным хроническим заболеваниям.

Амилоид означает «крахмалоподобный», поскольку он окрашивает в синий цвет при добавлении йода, подобно реакции крахмала на йод. Рудольф Вирхов впервые использовал термин в 1854 году, когда обнаружил нетипичный материал в печени умершего пациента.

Ежегодно появляется около 1 случая системного амилоидоза на 100 000 человек. Чаще всего заболевают пожилые пациенты в возрасте около 65 лет.

Системное заболевание часто является фатальным даже при интенсивном лечении (цитостатики, глюкокортикоиды); только иногда – в зависимости от биохимической причины – можно назначить причинное лечение. При амилоидозе АА средняя выживаемость составляет около 24 месяцев. Вылечиться можно только от амилоидоза, вызванного инфекционным заболеванием.

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) амилоидоз селезенки обозначается кодом E85.

Как проявляется амилоидоз

Вторичный (АА) амилоидоз может поражать селезенку. При низкой инвазии в белой мякоти обнаруживаются мельчайшие, узловые и фолликулярные отложения, которые вызывают небольшое увеличение паренхиматозного органа. При более сильном, диффузном поражении селезенки может возникать значительная спленомегалия. Существует риск разрыва селезенки. Результирующая клиническая дисфункция называется гипоспленизмом.

Амилоидоз может затронуть также другие органы:

  • Почки;
  • Нервную систему;
  • Сердце;
  • Печень;
  • Язык.

Причины

Естественный процесс старения – одна из причин отложения амилоида, в результате естественных ослаблений обменных веществ в организме

Несколько различных заболеваний могут вызывать амилоидоз вследствие перепроизводства или нарушения секреции определенных белков. Эти белки обычно присутствуют в растворенной форме в плазме крови. Однако, когда их концентрация возрастает, белки также проникают в окружающую ткань, где они разрушаются ферментами.  При накоплении полученных аминокислотных цепей в области β-листовых структур нерастворимые комплексы образуются в виде микроскопически малых волокон (фибрилл).

Поскольку фибриллы устойчивы к защитным механизмам (фагоцитозу и протеолизу), они больше не могут быть удалены. Однако согласно недавним данным, удаление белков-предшественников помогает уменьшить тяжесть болезни.

Амилоидные отложения разрушают структуру органов и тем самым приводят к дисфункциям различной этиологии. Имеются указания на то, что отложения также оказывают прямое токсическое воздействие на клетки.

В чем опасность амилоидоза селезенки?

Амилоидоз может привести к хроническим воспалительным состояниям. Расстройство невозможно полностью излечить, однако ранняя диагностика помогает минимизировать риск осложнений. В результате снижается риск возможного ухудшения функции органов и нервов.

Если проявляются симптомы, связанные с органами, требуется экстренная помощь. Из-за большого разнообразия болезней диагностика должна проводиться опытным специалистом. Только когда выявлен дефектный белок, разрабатывается комплексный план лечения.

Диагностика

Симптомы амилоидоза часто неспецифичны; по этой причине заболевание выявляется только на продвинутой стадии. Амилоидоз следует рассматривать, если у пациентов с кардиомиопатией, невропатией, увеличением печени, селезенки или множественной миеломой возникает сильная протеинурия.

Поскольку точный состав амилоида должен быть известен для составления схемы лечения, всегда требуется биопсия (образец ткани). Ткань может быть получена из пораженного органа (почки, сердца, желудка или селезенки). Генерализованный амилоидоз можно также классифицировать с помощью биопсий из подкожной жировой ткани – менее стрессовой процедуры для пациента. Другими менее обременительными донорскими участками являются небольшие слюнные железы, десны, прямая кишка или кожа. Амилоид связывает краситель конго красный, а затем становится зеленоватым под поляризованным светом.

Если амилоидоз подтвержден путем гистологического исследования, следует провести пункцию костного мозга, анализ крови и мочи. Степень амилоидных отложений может быть визуализирована сцинтиграфией с радиоактивно мечеными веществами. Методы визуализации, такие как структурная МРТ и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), могут показывать структурную и функциональную патологию в продольном направлении.

Во многих случаях диагноз ставится посмертно. Обесцвечивание языка и тяжелые подкожные опухоли – вероятные признаки амилоидоза селезенки.

Амилоидоз всегда требует лечения. Если появляются явные признаки заболевания, с врачом следует немедленно проконсультироваться. Доктор может затем определить, является ли это амилоидозом и назначить необходимое лечение.

Пациенты с хроническими инфекциями и воспалениями – артрит или туберкулез – а также с длительным диализом и некоторыми видами рака костного мозга (например, множественная миелома), особенно подвержены риску развития амилоидоза. Они должны немедленно обратиться к врачу, если возникает подозрение на расстройство. Это особенно верно для пациентов в возрасте старше 40 лет. Если они замечают растущее чувство слабости и потери веса, необходим визит к врачу.

Поскольку организм уже ослаблен основным заболеванием, амилоидоз следует лечить быстро. Если есть случаи унаследованного амилоидоза в семье, рекомендуется обратиться к врачу при первом признаке расстройства.

Микро- и макропрепарат

Обследования нужно проходить только после консультации с лечащим врачом

Амилоид имеет розовый цвет на гистологическом микропрепарате. При типичных системных амилоидозах выделяют 2 типа поражений селезенки: с амилоидными отложениями в области фолликулов (саговая селезенка) и с отложениями, рассеянными в красной пульпе. Диффузные отложения амилоидов называют «ветчинной селезенкой». Альтернативное название «ветчинной селезенки» на макропрепарате – сальная селезенка.

Для уточнения распространенности амилоидоза иногда проводят дополнительные исследования – рентгенографию, УЗИ и МРТ. Обследования рекомендуется проходить строго после консультации с лечащим врачом. Самолечением и самодиагностикой не рекомендовано заниматься.

Классификация

Заболевание классифицируют по причине возникновения. Основные формы амилоидоза селезенки:

  • Первичная;
  • Семейная;
  • Вторичная;
  • Старческая.

Также в медицинской практике выделяют локализованный (местный) и системный (общий) амилоидоз селезенки.

Методы лечения болезни

Амилоидоз селезенки поддаётся только частично лечению. Существует множество различных подходов к лечению, которые помогают предотвратить возможные осложнения. Тип самого амилоидоза, а также белка определяет, какие методы лечения будут использоваться впоследствии.

Большинство терапевтических мероприятий направлены на то, чтобы замедлить течение болезни, уменьшить боль и симптомы.

При функциональных нарушениях селезенки рекомендуется лечение диуретиками. Компрессионные чулки помогают предотвратить накопление амилоидов в суставах.

Спектр лечения очень обширен и зависит от типа болезни. Препараты в основном используются для уменьшения концентрации липидов в крови. Нередко также рекомендуется использовать антагонисты ангиотензиновых рецепторов 1 типа.

При классическом течении болезни функционирование селезенки постепенно ухудшается. Если есть генетическая причина развития амилоидоза, пожизненное употребление колхицина может предотвратить развитие болезни.

Для лечения первичных амилодиозов и особенно для белковых отложений в плазме крови прибегают к химиотерапии. Часто переливание стволовых клеток крови необходимо всем пациентам. Чем больше органов затронуто, тем менее успешными являются терапевтические возможности.

Существуют исследования, которые доказывают, что трансплантация чужеродных клеток костного мозга положительно влияет на течение болезни. В то же время постоянно исследуются новые препараты и подходы, которые обеспечивают больший и лучший терапевтический эффект.

Иммунотерапия оказывает незначительный эффект при амилоидозе селезенки. Гантенерумаб является первым полностью человеческим моноклональным антителом. II и III фазы клинических испытаний показали, что препарат уменьшает выраженность амилоидоза.

Прогноз

При подозрение на амилоидоз селезенки, рекомендуется перейти на диету с низким содержанием соли

Прогноз амилоидоза обычно зависит от основного заболевания и методов лечения. Амилоидоз в большинстве случаев вызывает сильный дискомфорт в области селезенки. В результате трудоспособность пациента также значительно снижается, а обычная деятельность в повседневной жизни или занятия спортом становятся невозможными. Расстройство может в значительной степени снизить качество жизни больного.

В редких случаях амилоидоз приводит к развитию деменции, что значительно ограничивает когнитивные функции пациента. Возможно, пациент также будет зависеть от помощи других людей. Почечная недостаточность также может возникнуть, что потребует трансплантации почек или диализа.

Прямых методов лечения амилоидоза не существует. Специальная диета может облегчить большинство симптомов пациента. Однако продолжительность жизни пациента может быть уменьшена.

Согласно текущим исследованиям, амилоидоз не может быть предотвращен. При семейном амилоидозе пожизненное использование колхицина может задержать развитие вторичных заболеваний. Иногда химиотерапия с мелфаланом и последующая терапия стволовыми клетками крови могут увеличить продолжительность жизни больного. Если есть подозрение на амилоидоз, пациенту рекомендуется перейти на диету с низким содержанием соли.

Оцените статью

(голосов: 5, средняя оценка 4.4 из 5)

☆ ☆ ☆ ☆ ☆

limfouzel.ru

Амилоидоз - симптомы, лечение, причины болезни, первые признаки

При вторичном амилоидозе применяется Димексид. Это противовоспалительное средство нужно употреблять внутрь в количестве 1-5 мл. При наличии амилоидоза почек средство назначается с большой осторожностью, начиная с минимальной дозировки. Весь процесс лечения должен проходить под наблюдением врача.

Лечение первичного амилоидоза

Чтоб помочь больному при первичном амилоидозе, применяется Мелфалан, который сочетается с другим препаратом – Преднизолоном. Курс лечения длительный: не меньше года. Прием медикаментов происходит от 4 до 7 дней, после чего нужно сделать перерыв на 28-45 дней. Количество курсов лечения определяет доктор.

Дозировка лекарств зависит от веса человека. На 1 кг веса назначается 0,2 мг Мелфалана и 0,8 мг Преднизолона. Данная дозировка указана для приема препаратов на протяжении 24 часов.

Положительный эффект от лечения данными препаратами:

  • значительное уменьшение белка в моче;
  • нормализация содержания креатинина в крови больного;
  • улучшение кровообращения;
  • уменьшение количества иммуноглобулина.

При первичном амилоидозе часто нет возможности провести длительное лечение данными препаратами, поскольку состояние человека может стремительно ухудшиться. Такая схема приемлема для больных без выраженной почечной недостаточности.

Народные средства

Фото: mamazdorova.ru

Лечение амилоидоза народными средствами может положительно сказаться на состоянии здоровья, но должно проводиться исключительно с согласия лечащего врача.

При многих заболеваниях надо в обязательном порядке придерживаться диеты, и амилоидоз не является исключением из данного правила. Необходимо исключить из своего рациона белки и соль, т.к. они влияют на почечную и сердечну недостаточность. Желательно увеличить употребление продуктов, содержащих крахмал, аскорбиновую кислоту, соли калия. К таким продуктам относятся хлебобулочные изделия, картофель, каши, болгарский перец, зеленые овощи (шпинат, брокколи, брюссельская капуста, укроп), цитрусовые, чеснок, морковь, печень, рыба и молочные продукты.

Народная медицина рекомендует при лечении амилоидоза употреблять в пищу сырую печень, которая содержит большое количество полезных и необходимых для нашего организма веществ (аскорбиновая кислота, токоферол, витамины группы В, каротин, аксерофтол). Также в печени представлен богатый состав минеральных элементов: Р, Fe, Zn, Cu. В результате ежедневного приема в пищу сырой печени (на протяжении полутора-двух лет) можно наблюдать улучшение функционирования почек, желудочно-кишечного тракта и нервной системы.

Для укрепления иммунитета используются лекарственные растения, которые обладают противовоспалительными свойствами. В народной медицине популярны следующие средства:

  • Лечебный настой из ромашки, березовых почек, бессмертника, зверобоя. Данные растения смешиваются, а смесь помещается в термос и заливается кипятком, после чего ей дают настояться, процеживают и употребляют на ночь.
  • Отвар крапивы (направлен на очищение крови, также обладает противовоспалительным воздействием).
  • Заваривается чай из цветков и листков крапивы, которые перед употреблением кипятят.
  • Чай из земляники, мяты, зверобоя. Используется как общеукрепляющее средство.

Спиртовая настойка травы овса. Считается, что данный препарат благотворно влияет на функциональную деятельность сердца, сосудов, нервной системы. При приготовлении траву измельчают, пересыпают в бутылку и заливают спиртом, после чего ставят в темное место (рекомендуется периодически процеживать). Перед употреблением разбавляют настойку водой.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

yellmed.ru

Амилоидоз

Амилоидоз — это недуг, который может поражать все органы в организме. Основная причина его развития – скопление в тканях белка амилоида, которого в норме в организме быть не должно. Как правило, данное нарушение выработки белка поражает организм людей от 60 лет и старше. Самое опасное состоит в том, что АА и А1 амилоидоз может стать «катализатором» для таких заболеваний, как склероз, недостаточность внутренних органов и даже атрофии конечностей.

Причины

А1 амилоидоз (первичный) и АА амилоидоз (вторичный) может возникнуть на фоне следующих заболеваний:

  • воспалительные процессы;
  • болезни, которые не свойственные определённому климату;
  • инфекционные заболевания (туберкулёз);
  • все патологии, которые поражают костный мозг;
  • хронические болезни суставов.

Стоит отметить и тот факт, что клетки амилоида могут подвергаться мутации в крови. Как следствие, данное нарушение может носить наследственный характер. Клетки амилоида не распадаются даже после смерти человека длительное время. Процесс может возникнуть в любом внутреннем органе.

Виды

Подтип А1 амилоидоз (первичный)

При первичной форме недуга в клетках тканей внутренних органов откладывается парапротеин. Это лёгкие цепи иммуноглобулинов. Этот процесс является необратимым и ведёт к неминуемому поражению внутренних органов. Как следствие, значительно снижается продолжительность жизни пациента.

Симптоматика зависит от того, какие именно органы поражены. Как правило, наблюдается следующее:

  • слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • увеличение лимфоузлов;
  • нарушение в работе ЖКТ, сердца.

Окончательный диагноз можно поставить только после нескольких лабораторных и инструментальных исследований.

Подтип АА амилоидоз

Для данного подтипа характерно накопление в тканях сывороточных острофазных соединений белков. В отличие от формы AL, AA амилоидоз образуется вследствие перенесённых воспалительных процессов. В группу риска подпадают чаще всего мужчины от 40 лет. Что касается женщин, то их данная патология поражает гораздо реже.

При данной форме заболевания больше всего поражаются почки. У 10% процентов пациентов может наблюдаться нарушение в работе селезёнки и печени. И лишь у 3% возможны проблемы с сердцем. Обнаружить последнее можно только при проведении специального исследования — эхокардиографии. Практически всегда у трети пациентов через 5 лет начинает прогрессировать почечная недостаточность.

Общая клиническая картина

Как уже было сказано, патология может коснуться практически каждого внутреннего органа. Поэтому точного перечня симптомов на сегодня медицина выдать не может. Так как лечению А1 амилоидоз, так же как и тип АА амилоидоз полностью не поддаётся, терапия направлена на замедление развития патологического процесса в организме человека. Диагностика недуга должна проводиться исключительно специалистами, так как точный диагноз ставится на основе данных, полученных при помощи лабораторных анализов и инструментальных методов обследования. Помимо внутренних органов, А1 и АА амилоидоз может поражать даже участки кожного покрова человека.

Амилоидоз кожных покровов

Амилоидоз кожи проявляется в виде образования кровяных отёков вокруг глаз. В народе его часто называют как «эффект очков». Помимо этого, на коже можно наблюдать образование узлов, бляшек и папул. Такие образования чаще всего локализуются в области лобка, бёдер, подмышек. Кожные покровы в поражённой области могут быть бледными или с кровяным оттенком. На лице эти патологии практически никогда не наблюдаются, только при острой запущенной форме и ослабленной иммунной системе.

Различают три этапа течения болезни:

  • первичный системный;
  • местный лихеноидный;
  • вторичный системный.

Симптоматика

Первичный системный амилоидоз встречается чаще всего у людей пожилого возраста. Симптомы заболевания выражены. Может набрякать язык, увеличиваться в объёмах в 3–4 раза. Ухудшается и общее состояние больного — наблюдается нестабильная температура, слабость, болевые ощущения в мышцах. Узелки могут группироваться, однако зуда или шелушения не наблюдается. Амилоидоз кожи на этой стадии может дополняться другими заболеваниями. Чаще всего это проблемы с почками.

Местный лихеноидный системный амилоидоз кожи напоминает лишай или нейродермит. Узелки могут располагаться так же, как и при первичной форме, однако наблюдается обильное шелушение. В некоторых случаях пациенты высказывают жалобы на сильный зуд.

Вторичный амилоидоз кожи, как правило, образуется вследствие другого кожного заболевания или ослабленной иммунной системы на фоне других хронических или воспалительных процессов. Дополнительные симптомы зависят уже от состояния здоровья пациента.

Амилоидоз кожи лечится несколько проще, чем амилоидоз почек или печени. В план лечения обязательно входит курс витаминов. Если наблюдается сильный зуд, то больному могут назначить специальные антисептики. Наиболее оптимистические прогнозы можно делать в том случае, если диагностируется местный тип патологии. В любом случае даже по окончании лечения длительное время нужно регулярно посещать дерматолога. Возможен рецидив заболевания.

Амилоидоз почек

Развитие данного недуга может произойти на фоне уже имеющихся хронических заболеваний в организме. Но также он может развиться и самостоятельно. Именно этот тип патологии считается клиницистами наиболее опасным. Практически во всех клинических случаях пациенты нуждаются в гемодиализе или трансплантации органа. К сожалению, в последние годы болезнь прогрессирует. Возможен и вторичный амилоидоз почек. Последнее возникает на фоне перенесённых острых воспалительных процессов, хронических заболеваний и острых инфекций. Наиболее часто амилоидоз почек встречается, если пациент болеет туберкулёзом лёгких.

Внешний вид больного с амилоидозом почек

Классификация патологии

В современной медицине применяют классификацию Серова. Согласно ей болезнь классифицируют так:

  • идиопатический или первичный;
  • наследственный;
  • приобретённый;
  • старческий;
  • локальный.

Точного перечня симптомов нет. В этом случае применима общая симптоматика для первичной диагностики:

  • недомогание;
  • перепады температуры тела;
  • отеки под глазами;
  • снижение веса и перепады настроения.

К сожалению, амилоидоз почек практически не лечится. При правильных клинических мероприятиях возможно только поддержание жизнедеятельности больного.

Амилоидоз печени

Амилоидоз печени наблюдается довольно часто. Для этой формы патологии характерно увеличение и уплотнение печени. При этом при надавливании никаких болезненных ощущений не возникает. Довольно часто симптомы могут быть схожи с асцитом.

На начальной стадии амилоидоз печени проявляется в виде боли в правом подреберье и желтухой. На этом этапе возможно общее недомогание и слабая тошнота. Ввиду этого, данное состояние пациент часто путает с пищевым отравлением и не обращается к врачу. Довольно часто начальный амилоидоз печени переходит в хронический.

Амилоидоз сердца

Эта форма заболевания наиболее сложная из всех вышеперечисленных в плане диагностики. Амилоидоз сердца можно обнаружить только при проведении специального клинического исследования — эхокардиографии (ЭКГ).

Симптоматика:

Если лечение не начать своевременно, то в 95 процентах наблюдается летальный исход. Поэтому при первых симптомах следует незамедлительно обращаться к врачу.

Амилоидоз сердца

Амилоидоз кишечника и селезёнки

В более редких случаях недуг поражает кишечник и селезёнку. Нарушения белковых процессов в работе кишечника диагностировать намного сложнее, чем AL амилоидоз почек или печени. Симптомы недуга практически идентичны пищевому отравлению:

  • тяжесть после приёма пищи;
  • нарушение стула;
  • общее недомогание;
  • тупые боли в животе.

Весьма часто амилоидоз кишечника путают с кишечной непроходимостью и назначают операцию. Некоторые симптомы могут указывать на опухоль. То, что у больного амилоидоз кишечника, иногда обнаруживается только во время проведения операции. Временное улучшение пациента возможно, но, естественно, проблему это не решает. Диагностировать амилоидоз кишечника можно посредством нескольких клинических исследований.

Амилоидоз селезёнки образуется в результате отложения белка в её фолликулах. Как результат, поражённый орган увеличивается, становится более плотным.

Амилоидоз селезёнки протекает в двух стадиях:

«Саговая» селезёнка

На этой стадии симптомов заболевания практически нет. Орган не увеличивается в размерах, нет каких-либо болезненных ощущений. Обнаружить нарушения можно только при сдаче анализов и проведении соответствующих обследований. Если своевременно начать лечение, то прогнозы по этому подтипу заболевания весьма прогрессивны.

«Сальная» селезёнка

На второй стадии орган становится больше в размерах, более уплотнённым и с «сальным» блеском. Добавляются симптомы общего недомогания, повышенной (37 градусов) температуры, возникают болезненные ощущения в области селезёнки. Лечение на данной стадии только одно – хирургическое вмешательство. Поражённый орган удаляется.

Лечение

Если не наблюдается тяжёлой формы, то стационар не всегда нужен. Чаще всего, это домашний постельный режим. Что касается медикаментозной терапии, то её можно будет назначать только после того, как будет проведено несколько клинических исследований. Корректное лечение амилоидоза подразумевает и правильное питание.

Рекомендации по питанию:

  • длительный приём в пищу печени;
  • ограниченное потребление соли и белковой пищи;
  • потребление витаминов (прописывает врач).

В некоторых случаях возможно удаление органа или трансплантация. Лечение амилоидоза не подразумевает полное освобождение от недуга. У лиц пожилого возраста (от 50 лет и старше) осложнения протекают гораздо сложнее, так как иммунная система уже не в состоянии переносить такое количество антибиотиков и препаратов. Подтип АА лечится гораздо сложнее, чем тип А1.

Успех от лечения недуга зависит от того, на какой стадии обратиться к врачу и начать лечение. Если полностью устранить фоновое заболевание, то симптоматика амилоидоза тоже может исчезнуть.

simptomer.ru

Амилоидоз

Амилоидоз - заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, в результате чего образуется новое для организма вещество (амилоид), которое откладывается в органах и нарушает их функции.

Амилоид является сложным гликопротеидом, состоящим из 2х основных компонентов: фибриллярного (F-компонента)- белка, образующего фибриллы; нефибриллярного плазменного (Р-компонент) – α-гликопротеина с молекулярной массой около 180-200 килодальтон. Р-компонент обеспечивает положительную реакцию амилоида с реактивом Шиффа (PAS-реакцию). Фибриллярный и нефибриллярный компоненты амилоида обладают антигенными свойствами, они вступают в соединение с хондроитинсульфатами ткани, затем к образовавшемуся комплексу присоединяются «гематогенные добавки»: альбумины, глобулины, фибрин, циркулирующие иммунные комплексы.

Амилоид располагается в тканях внеклеточно. Инфракрасная спектроскопия и рентгеновская кристаллография позволили установить, что фибриллы амилоида образуют типичную уникальную β-складчатую листовидную структуру. Р-компонент под электронным микроскопом выглядит как палочка, а в поперечном разрезе как пятиугольная структура, каждый пятиугольник составлен из пяти шаровидных субъединиц.

В настоящее время в зависимости от этиологии выделяют несколько форм амилоидоза, имеющих свойственный им биохимический состав амилоидных фибрилл.

Первичный (идиопатический) амилоидоз развивается без видимых причин и поражает различные органы (сердце, почки, кишечник, печень, нервную систему). Биохимическая форма первичного амилоидоза – AL-форма, предшественником такого амилоида являются Ig и легкие цепи иммуноглобулинов. По структуре амилоида и характеру поражения внутренних органов к первичному (идиопатическому) амилоидозу близок амилоидоз при миеломной болезни, который в настоящее время выделяется в отдельную группу.

Наследственный (генетический) амилоидоз проявляется преимущественным поражением почек, сочетанием поражения почек и нервной системы. В нашей стране наследственный амилоидоз обычно связан с периодической болезнью, которая передается по аутосомно-доминантному типу. При этом заболевании амилоидоз может быть единственным проявлением. Биохимическая форма наследственного амилоидоза – AF (предшественником амилоида является преальбумин). В случае периодической болезни биохимическая форма – АА (предшественником является белок SAA).

Приобретенный (вторичный) амилоидоз встречается наиболее часто и развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, туберкулезе, хронических нагноениях – остеомиелите, бронхоэктатической болезни, хроническом абсцессе легкого. Реже А развивается при неспецифическом язвенном колите, псориазе, лимфогранулематозе, сифилисе, опухолях почки, легкого и других. Биохимическая форма вторичного амилоидоза – АА (его сывороточный предшественник – белок SAA, синтезируемый гепатоцитами).

Старческий амилоидоз – результат инволютивных нарушений обмена белка. В этом случае амилоид обнаруживается в головном мозге, поджелудочной железе, сердце. Биохимическая формула – AS (предшественником является преальбумин). Сенильный церебральный Aβ-амилоидоз развивается у пожилых людей и рассматривается в настоящее время как основа старческого мозгового слабоумия (болезни Альцгеймера). Белком-предшественником является β2 –белок, пептид с молекулярной массой 4 килодальтон, содержащий от 39 до 43 аминокислот.

Локальный амилоидоз относится к вторичному амилоидозу, при котором может поражаться любой орган, развивается без видимых причин, его биохимическая формула – АЕ (предшественник неизвестен).

Патогенез. В клиническом плане наиболее важными являются системный АА-амилоидоз и AL-амилоидоз. Поэтому далее будет рассмотрен патогенез этих форм. Однако следует заметить, что независимо от формы, существуют этапы синтеза амилоида.

1 этап – предамилоидный: происходит клеточная трансформация ретикулоэндотелиальной системы с появлением амилоидобластов.

2 этап – синтез фибриллярного белка амилоидобластами, агрегация фибрилл с образованием «каркаса» амилоидной субстанции.

3 этап – соединение фибрилл амилоида с белками и гликопротеидами плазмы и кислыми мукополисахаридами ткани.

При AL-амилоидозе основным белковым компонентом амилоидных фибрилл является белок AL. AL-амилоид представляет собой моноклональный белок с молекулярной массой 5000-27600 дальтон, образующийся из интактных λ- и κ-легких цепей иммуноглобулинов.

Патогенез AL-амилоидоза наиболее объясним с точки зрения иммунопатогенетической теории.

Под влиянием мутации генов и воздействия внешних факторов нарушается состояние иммунной системы – уменьшаются количество и функциональных способностей Т-лимфоцитов, снижается контролирующее влияние Т-супрессоров на В-лимфоциты. Вследствие этого уменьшается количество В-лимфоцитов, синтезирующих нормальные иммуноглобулины, в костном мозге формируется патологический клон β-лимфоцитов или плазматических клеток, продуцирующий амилогенные легкие цепи Ig. Этому процессу способствует утрата способности патологического клеточного клона к апоптозу – запрограмиррованной клеточной смерти. Далее происходит нарушение деградации моноклоновых легких цепей (L-цепей) с образованием фрагментов, которые способны агрегировать в амилоидные фибриллы. Синтез амилоидных фибрилл из L-цепей иммуноглобулинов происходит в макрофагах, плазматических и миеломных клетках.

При АА-амилоидозе основным белковым компонентом амилоидных фибрилл является белок АА – одноцепочный полипептид, состоящий из 76 аминокислот и имеющий молекулярную массу 8400 дальтон.

Патогенез АА-амилоидоза связан с образованием фибрилл амилоида в амилоидобластах (макрофагах) из плазменного предшествующего фибриллярного белка амилоида – белка apoSAA (сывороточного амилоидного белка), который усиленно синтезируется гепатоцитами под влияние макрофагальных медиаторов – интерлейкина-1, интерлейкина-6 и факторов некроза опухоли. В качестве амилоидобластов выступают макрофаги печени, селезенки, мезангиальные клетки почек. В преамилоидной стадии содержание apoSAA в крови резко увеличено, вследствие чего макрофаги не способны разрушить этот белок полностью, и в амилоидобластах из фрагментов белка apoSAA происходит сборка фибрилл амилоида. Этот процесс ускоряется под влиянием амилоидостимулирующего фактора, который обнаруживается в печени и селезенке.

В почках амилоидобластами становятся мезангиальные клетки. Наряду с синтезом амилоида в амилоидобластах идет резорбция амилоида амилоидокластами. Роль амилоидокластов выполняют в печени звездчатые ретикулоэндотелиоциты, в селезенке – макрофаги. При амилоидозе амилоидобласты продуцируют фибриллярный белок в повышенном количестве, что ведет к повышенному синтезу амилоида. Наряду с этим вследствие генетического дефекта амилоидокластов и снижения их ферментативной активности резко снижается резорбция амилоида. Вследствие указанных нарушений наблюдается усиленное отложение амилоида в тканях и органах.

Клиническая картина и лабораторные данные. Клинически амилоидоз почек проявляется нарастающей протеинурией, развитием нефротического синдрома и в последующем хронической почечной недостаточности (ХПН).

Латентная стадия. В диагностике этой стадии учитываются следующие факторы:

  • симптомы основного заболевания, которое может быть потенциально опасным в отношении развития амилоидоза;

  • увеличение печени и селезенки; отеков и артериальной гипотензии нет;

  • протеинурия, обычно преходящая, нестойкая и незначительная; усиливается после физических нагрузок и простудных заболеваний;

  • изредка незначительная микрогематурия; очень редко – минимальная лейкоцитурия;

  • стойкая диспротеинемия (увеличение α 2 - и γ глобулинов);

  • существенное и стойкое увеличение СОЭ;

  • функция почек не нарушена;

  • в биоптате почек – отложение амилоида по ходу базальных мембран прямых сосудов, канальцев, собирательных трубочек, а в некоторых случаях и в клубочках.

Протеинурическая стадия

Характерные признаки:

  • постоянная протеинурия – основной признак этой стадии, она колеблется от 0,1 до 3г белка на 1л мочи; основную часть выделяющегося белка составляют альбумины. В меньшем количестве выделяются глобулины, определяются также α- и γ гликопротеиды; протеинурия чаще наблюдается и более выражена при АА-амилоидозе, чем при AL-амилоидозе;

  • цилиндрурия, микрогематурия (у 20% больных), изредка лейкоцитурия;

  • выраженная диспротеинемия с гипоальбуминемией (до 36%) и гиперглобулинемией (увеличение α 1 -,α 2 - и γ-глобулинов);

  • гиперфибриногенемия;

  • значительное увеличение СОЭ;

  • развитие анемии.

Нефротическая стадия

Основные проявления:

  • нефротический синдром с массивной протеинурией, выраженной гипо- и диспротеинемией, значительной гипоальбуминемией, гипер- α 2 – глобулинемией, гипер-γ глобулинемией;

  • гиперхолестериемия, гипербеталипопротеинемия, гипертригли-церидемия;

  • выраженные отеки, отличающиеся рефрактерностью к диуретикам;

  • анемия;

  • артериальная гипотензия (обусловлена поражением надпочечников);

  • у половины больных – гепатомегалия, спленомегалия.

Азотемическая стадия (терминальная)

Соответствует клинике хронической почечной недостаточности, финалом которой является азотемическая уремическая кома. Особенностью амилоидоза почек является сохранение нефротического синдрома и больших размеров почек при развитии ХПН. Характерны также скудный мочевой осадок, редкость гематурии. При AL-амилоидозе прогрессирующая почечная недостаточность наблюдается реже, чем при АА-амилоидозе, а системная артериальная гипертензия, как правило, не развивается. У 13-15% больных даже при наличии ХПН отсутствует протеинурия, что объясняется поражением амилоидозом сосудов почек без поражения клубочков (это бывает при AL-амилоидозе).

Как правило, амилоидоз почек сопровождается клиническими проявлениями амилоидоза других органов (внепочечная симптоматика амилоидоза). Поражение скелетной мускулатуры проявляется мышечной слабостью, увеличением объема мышц, в связи с отложением в них амилоида (псевдогипертрофия), плотностью мышц. Поражение сердца часто наблюдается при первичном системном AL-амилоидозе и семейном ААТR-амилоидозе, а при АА-амилоидозе клинически выраженное поражение сердца бывает редко.

Таким образом, основные клинические проявления амилоидоза сердца:

  • развитие прогрессирующей сердечной недостаточности, рефрактерной к лечению;

  • разнообразные аритмии (мерцательная аритмия, экстрасистолическая аритимия, атривентрикулярная блокада различных степеней, синдром слабости синусового узла);

  • кардиомегалия;

  • характерные данные при УЗИ сердца (значительное утолщение стенок левого и правого желудочков, уменьшение полостей сердца – картина рестриктивной кардиомиопатии);

  • ЭКГ- изменения: снижение амплитуды зубца Т во многих отведениях, низкий вольтаж зубцов желудочкового комплекса.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется следующей симптоматикой:

  • макроглоссия (не развивается при АА-амилоидозе, может наблюдаться у 20-25% больных AL-амилоидозом); может значительно затруднить дыхание;

  • нарушение глотания вследствие поражения пищевода;

  • диарея (в связи с отложением амилоида по ходу нервных сплетений кишечника);

  • синдром мальабсорбции развивается в связи с поражением тонкого кишечника, наблюдается чаще при АА-амилоидозе;

  • выявление «дефекта наполнения» при рентгеноскопии желудка (необходимо обязательно проводить ФГЭДС и биопсию слизистой оболочки для исключения рака желудка).

Поражение печени более характерно при АА-амилоидозе. Наиболее характерный клинический признак – гепатомегеалия, умеренно выражен симптом холестаза, развитие портальной гипртензии не характерно. Функциональные пробы печени часто значительно нарушены.

Поражение селезенки проявляется спленомегалией и наблюдается чаще при АА-амилоидозе.

Поражение респираторного тракта наблюдается чаще при AL-амилоидозе (у 50% больных) и проявляется:

  • охриплостью голоса (в связи с отложением амилоида в голосовых связках);

  • картиной хронического бронхита или поражением легких, сходным с фиброзирующим альвеолитом;

  • опухолевидными изменениями в легких, напоминающими рак (требуется бронхографическое и компьютерное томографическое исследование для исключения рака легкого).

У больных AL-амилоидозом возможно развитие геморрагического синдрома, недостаточности функции щитовидной железы, надпочечников (в связи с амилоидной инфильтрацией этих эндокринных желез), диффузной инфильтрации кожи с нарушением ее трофики, поражения суставов.

Поражение периферической и вегетативной нервной системы наблюдается преимущественно при AL-амилоидозе и наследственно-семейном амилоидозе AGel, ATTR. Периферическая полинейропатия проявляется нарушением чувствительности, снижением мышечной силы в ногах и руках, сухожильных рефлексов. Нарушение вегетативной нервной системы характеризуется ортостатической артериальной гипотензией, импотензией, нарушениями мочеиспускания. У 20% больных AL-амилоидозом развивается синдром карпального канала. При Аβ-амилоидозе развиваются слабоумие (болезнь Альцгеймера) и наследственная церебральная ангиопатия с кровоточивостью.

Поражение костного мозга и его плазматизация могут наблюдаться при AL-амилоидозе.

Поражение системы кроветворения включается гипофибриногенемию, повышение фибринолитической активности, селективный дефицит факторов свертывания, повреждение эндотелия сосудов, что обуславливает развитие геморрагических явлений. Указанные изменения более характерны для AL-амилоидоза.

Диагностика. Клинические проявления амилоидоза неспецифичны. Каждый из симптомов (отеки, протеинурия, артериальная гипертензия) могут встречаться при различных заболеваниях почек. Единственным достоверным методом диагносики амилоидоза является биопсия органа (почка, печень, слизистая оболочка прямой кишки или десны), однако она не всегда выполнима. Поэтому в большинстве случаев приходится ориентироваться на клинические проявления патологического процесса.

Прежде всего: наличие заболевания, при котором может развиться вторичный амилоидоз (клинические или анамнестические признаки);

появление и прогрессирование протеинурии или возникновение нефротического синдрома;

заболевание, при котором может развиться амилоидоз, отсутствует, однако имеется протеинурия или нефротический синдром;

наличие стойкой тяжелой сердечной недостаточности,

синдрома недостаточности всасывания,

полинейропатии (если при этом последние три синдрома трудно объяснить другими причинами).

Можно предположить наличие амилоидоза при следующих лабораторных признаках нефротического синдрома (который может развиваться и при других заболеваниях почек):

  • выраженная диспротеинемия в сочетании с гипоальбуминемией, гипер- α 2 – глобулинемией, гипер-γ-глобулинемией;

  • повышение уровня α 2 –гликопротеида, β-липопротеидов;

  • появление в моче α- и особенно γ-гликопротеидов и α-липопротеидов.

Вероятность развития амилоидоза во всех случаях увеличивается при обнаружении гепато - и спленомегалии, а также изменений сердца, свойственных амилоидозу. Диагноз амилоидоза почек с достаточной уверенностью можно поставить в развернутой или терминальной стадии. Вопрос решается значительно быстрее, если имеется возможность произвести пункционную биопсию почки.

Программа обследования

  1. общий анализ крови, мочи.

  2. определение суточной протеинурии.

  3. проба по Зимницкому, Нечипоренко, Ребергу-Тарееву.

  4. анализ мочи на БК.

  5. биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, серомукоиды, сиаловые кислоты, фибриноген, СРБ, холестерин, триглицериды, липопротеин.

  6. радиоизотопная ренография и сканирование почек.

  7. ультразвуковое сканирование почек.

  8. проба с мителеновой синью.

  9. биопсия слизистой оболочки десны, прямой кишки – исследование биоптата на амилоидоз.

  10. пункционная биопсия почки.

  11. реакция связывания комплемента сывороткой крови больных.

Лечение.

1. Лечение основного заболевания

Воздействие на основное заболевание, на фоне которого развивается вторичный амилоидоз, весьма существенно, так как частые обострения и высокая активность основного патологического процесса ведут к прогрессированию амилоидоза почек. Влияние на основное заболевание заключается в следующем:

  • при хронических инфекциях (туберкулез, сифилис) проводится длительная специфическая терапия;

  • при хронических нагноительных заболеваниях проводятся антибактериальная терапия, дренаж и бронхоскопическая санация, хирургическое лечение (при бронхоэктазах, хроническом абсцессе легкого), при хроническом остеомиелите – консервативное или радикальное хирургическое лечение.

  • при ревматоидном артрите и диффузных болезнях соединительной ткани проводится комплексное лечение с применением патогенетических базисных средств.

2. Патогенетическое лечение

Патогенетическое лечение амилоидоза заключается в подавлении синтеза амилоида:

  • ежедневный прием 80-120г сырой печени в течение 6-12 месяцев приводит к снижению протеинурии, уменьшению размеров печени и селезенки;

  • в ранних стадиях заболевания назначаются аминохинолиновые препараты (хингамин, или делагил, по 0,25-0,5г в сутки в течение многих месяцев и даже лет);

  • при развитии амилоидоза вследствие периодической болезни рекомендуется колхицин;

  • при первичном амилоидозе назначают также мелфалан, подавляющий функцию некоторых клонов лимфоцитов, в частности синтезирующие легкие цепи имммуноглобулинов, участвующих в формировании амилоидной фибриллы. Хорошо проанализирована схема мелфалан-преднизолон. Применяются интермитирующие схемы (мелфалан по 0,15 мг/кг и преднизолон по 0,8 мг/кг 7-дневными курсами с перерывом 4-6 недели), так как мелфалан является токсичным препаратом и среди отдаленных последствий его применения возможно развитие вторичной опухоли (острый лейкоз или другие заболевания, в частности миелодиспластический синдром). Лечение должно быть длительным от 6 месяцев до 1 года.

  • лечение иммуномодулятором левамизолом (декарисом) приводит к торможению синтеза амилоида; препарат повышает Т- супрессорную функцию лимфоцитов;

  • лечение унитиолом тормозит превращение предшественника амилоида в амилоид в связи с влиянием препарата на дисульфидные связи проамилоида; унитиол применяется внутримышечнопо 5 мл 5% раствора 1 раз в день, курс лечения – 30-40 инъекций.

  • в последнее время у больных L-амилоидозом моложе 60 лет все чаще применяют более агрессивные схемы полихимиотерапии с включением винкристина, доксорубицина, циклофосфана, мелфалана, дексаметазона в разных комбинациях с последующей трансплантацией стволовых клеток.

3. Воздействие на основные клинические синдромы предусматривает ликвидацию отеков, АГ, а также мероприятия, направленные на борьбу с развивающейся почечной недостаточностью:

  • при развитии нефротического синдрома и выраженных отеков необходимо достаточное содержание в пище белка, снижение поваренной соли, а также введение цельной крови или эритроцитарной массы (особенно при наличии анемии), осторожное применение мочегонных средств.

  • артериальная гипертензия нечасто встречается при амилоидозе, однако, когда она достигает высоких цифр, необходимо назначение гипотензивных средств различных групп.

  • при ортостатической гипотонии полезна диета с высоким содержанием поваренной соли (более 6г сутки), назначают также минералокортикоиды. При диарее показана диета с пониженным содержанием жиров, растительной клетчатки, ограничение потребления жидкости.

  • при развитии почечной недостаточности лечение проводится по общепринятой схеме (ограничение белка в пище, достаточное введение жидкости, коррекция минерального обмена). При почечной недостаточности, обусловленной амилоидозом, возможно применение гемодиализа и транплантации почек.

Прогноз. Длительность протеинурического периода установить трудно, однако после его выявления обычно через 3 года развиваются отеки, на фоне которых быстро возникает ХПН. Все это делает прогноз достаточно серьезным.

Профилактика. При идиопатическом и генетическом амилоидозе меры первичной профилактики неизвестны. При вторичном амилоидозе профилактика состоит в лечении заболеваний, ведущих к развитию амилоидоза.

studfiles.net


Смотрите также